宫外孕术后39天，再次出现腹腔大出血，谁之过？

病例信息

【患者信息】：性别:女 年龄:37岁

【主诉】：左侧输卵管切除术后39天，下腹痛5小时

【现病史及既往史】：2023-04-07因“异位妊娠”至外院行腹腔镜下左侧输卵管切除术+诊刮术(具体不详)。现术后39天，患者于2023-05-15 21:00无诱因下出现下腹痛不适，呈持续性，伴头晕不适，后腹痛程度逐步加重，不能耐受，被动体位，伴恶心呕吐不适，大便正常，未行任何处理，现轮椅推入我科。现要求进一步治疗，门诊以“下腹痛;腹腔积血”收入院。

起病以来，精神欠佳，大小便如常，体力差、体重无明显变化。

【检查】：T:36.5℃P:97次/分R:20次/分 BP:95/73mmHg神清，痛苦面容，面色苍白，心肺听诊未及明显异常，腹肌紧张，压痛阳性，反跳痛阳性，阴道少量血性分泌物专科情况:外阴己婚式，阴道畅，暗红色血少量，宫颈光滑，子宫压痛+、反跳痛+，双侧附件区压痛+、反跳痛。后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。

辅助检查：2023-05-16本院彩超提示:1.子宫下段切口处液性暗区(考虑切口憩室);2.左侧卵巢内混合回声包块;3.盆腔积液(10.6*6.0cm);4.腹腔少量积液;肝肾间隙、左侧腹可见前后径0.9cm、1.5cm液性暗区显示;

血红蛋白116g/1。

门诊血HCG 157.81IU/L。

入院后完善相关检查及检验:ABO血型:中性粒细胞计数12.42x10~9/L t;淋巴细胞计数 0.30x10~9/L !;中性粒细胞百分比 96.1%t;淋巴细胞百分比2.3% 1;单核细胞百分比 1.3%↓;嗜酸性粒细胞百分比 0.2%;血常规:白细胞 12.93x10~9/L1;肝肾功能、电解质、术前病原等未见明显异常。

【临床诊断】：下腹痛原因待查：继发性腹腔妊娠？右侧输卵管异位妊娠？腹腔积血

【治疗经过及结果】：

因患者腹痛剧烈，脸色苍白，B超提示大量盆腔积液及少量腹腔积液，急诊后穹隆穿刺抽出10ml不凝血，考虑盆腔有活动性出血，有手术指征，与患者及家属充分沟通签字后急诊行腹腔镜探查术+右侧输卵管切除术（患者个人要求切除另外一侧输卵管）。

腹腔镜术中探査见：部分大网膜与子宫及前腹壁呈幕帘状粘连，大网膜将子宫左侧壁完全覆盖，网膜被凝血块覆盖，盆腔内可见大量陈旧性积血及凝血块。左侧输卵管缺如，左侧卵巢未见明显异常:子宫正常大小，表面充血。右侧附件区与右腹壁及大网膜呈膜状粘连，右侧卵巢及右侧输卵管外观形态未见明显异常。超声刀钝锐性分离粘连，恢复解剖，肝胆脾间隙及两侧结肠旁沟处均可见大量陈旧性积血。清理凝血块、吸尽积血，共计1000ml.探查肝胆脾胰腺、胃肠管均未见明显出血点，大网膜左侧远端可见局部血管活动性出血。

予双极电凝大网膜出血点，止血确切，再次探查未见活动性出血;

超声刀切断右侧输卵管系膜，顺势切除右侧输卵管

反复冲洗盆腹腔，检查腹腔无活动性出血，留置橡皮引流管1根，消除人工气腹，关腹。

手术过程顺利，陈旧性积血约1000m1，术中出血约50m1

2023-05-17 09:18 患者术后第一天，查体:体温:36.3℃，脉搏:110次/分，呼吸:19次/分，血压126/63mmdg,引流球内可见血性引流液约110ml.阴道无明显出血。

2023-05-18 11:48患者术后第二天，诉左下腹部疼痛不适，活动后加重，少言懒语，无心慌胸闷及发热不适，小便通畅，无尿频尿急不适，精神及睡眠好。查体:体温:36.3℃，脉搏:110次/分，呼吸:19次/分，血压126/63mmlg,神清，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，腹腔引流管通畅，引流球内可见血性引流液约5ml.阴道无明显出血。ALB:白蛋白 33.8g/ ↓;电解质(包):钾 3.18mmol/ ↓;钙1.09mmol/L 1;血常规十CRP:红细胞计数 3.57x10~12/L 1;血红蛋白 101g/L ↓;红细胞压积30.401;淋巴细胞计数 0.60x10~9/L |;中性粒细胞百分比 81.8% t;淋巴细胞百分比 11.9% ↓;超敏C反应蛋白 11.44mg/L t;血HCG15.67IU/L。完善全腹CT明确病因。

2023-05-19 09:04患者术后第三天，腹痛症状缓解，大小便正常，精神及睡眠好。查体:血压126/63mmHg,神清，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，腹部切口红肿，无渗血渗液，阴道无明显出血。全腹CT:双肾结石;直肠扩张、积气;血吸虫肝、双侧少量胸腔积液。

2023-05-22 10:16患者术后第6天，一般情况好，未诉不适，大小便正常，复查血HCG:2.46IU/L;血常规:白细胞 3.26x10~9/L1;红细胞计数 3.53x10~12/L ↓;血红蛋白 101g/L ↓;红细胞压积 30.00 1;淋巴细胞计数 0.77x10~9/L 4;给予地榆升白片口服升白细胞，继续口服补血药纠正贫血。

2023-05-23 10:00患者术后7天，无不适主诉，病理检查:(右侧)慢性输卵管炎，局部粘膜水肿，间质血管，淋巴管扩张。办理出院。

总结与讨论

1、患者于2023-04-07因“异位妊娠”至外院行腹腔镜下左侧输卵管切除术+诊刮术(具体不详)。术后未遵医嘱定期复查，监测血HCG。因此宫外孕手术之后需要每周监测1次HCG值，一直监测到 HCG值恢复到正常的状态。如果HCG值逐渐下降，这属于正常。如果HCG值逐渐上升，这说明宫外孕的部位并没有完全清除，或者妊娠的绒毛组织可能掉落在腹腔内，在腹腔内继续妊娠，需要应用药物杀胚对症治疗，临床常采取甲氨蝶呤注射。如果HCG值恢复到正常，手术后1个月做盆腔的彩超，复查就可以，检查盆腔的情况、手术切口的情况是否恢复良好，如果一切都正常就完全治愈。

2、在妊娠早期，继发性腹腔妊娠很难做出诊断，并且可能被误诊为输卵管异位妊娠。妊娠物可继发植在腹腔任何位置，约1/4的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙（最常见于道格拉斯窝），亦可种植于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面，如大网膜，肠系膜，肝脏，脾脏等，种植到腹膜后亦有报道。

该患者入院查血HCG 157.81IU/L，术中探查未探及明显绒毛样组织，再经过大量反复的冲洗处理后，术后第3天血HCG下降至15.67IU/L，术后第6天复查血HCG:2.46IU/L。仍考虑为上次异位妊娠切除输卵管的手术过程中，少许绒毛组织可能掉落在腹腔内，附着于腹腔内脏器上，最终导致的大出血急诊入院。因此异位妊娠术后务必监测血HCG，避免不必要的意外、风险和纠纷。