病例莫西沙星导致的恶性心律失常一例

1. 患者信息

  - 女性，72岁。

  - 主诉：劳力性胸闷、气促2年余，加重半月。

  - 既往病史：高血压病史40年，慢性咳嗽、咳痰病史40年，1年前诊断慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病。

2. 入院检查

  - 体温：36.5℃，心率：84次/min，呼吸：20次/min，血压：132/78 mmHg。

  - 体征：桶状胸，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音及散在哮鸣音，心界向两侧扩大，心率84次/min，律齐，双下肢轻度浮肿。

  - 辅助检查：血钾3.90 mmol/L，血镁1.05 mmol/L，肌钙蛋白正常。心电图示窦性心律，ST段下移，T波低平，Q-Tc 400 ms。胸部CT示双肺感染、双侧胸腔积液、心脏增大及心包少量积液。心脏B超示左心室52 mm、右心室15mm、左房内径29 mm，左室射血分数62%。

3. 入院诊断

  - 慢性阻塞性肺疾病急性发作期。

  - 慢性肺原性心脏病。

  - 胸水原因待查。

  - 冠心病待查。

  - 原发性高血压3级（极高危）。

4. 治疗过程

  - 入院后予头孢呋辛抗感染、祛痰及改善心肌供血等对症治疗。

  - 2011年11月23日因抗感染效果不佳，改用莫西沙星抗感染治疗。

  - 用药12小时后患者出现胸闷、心悸，心电监护示频发室性早搏。

  - 2011年8月25日突发尖端扭转型室性心动过速和心室颤动，经心肺复苏后恢复心跳。

  - 停用莫西沙星，改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，并酌情静脉补充钾、镁。

5. 后续监测

  - 停药8小时内发生3次尖端扭转型室性心动过速。

  - 停药8小时后复查心电图，Q-Tc 442 ms，接近入院时水平。

  - 经抗感染、抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血等治疗，患者于2011年9月9日出院。 

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从该病例中，我们可以得出以下经验教训：

1. 警惕药物的心脏毒性：

  - 莫西沙星等氟喹诺酮类药物可能引起QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速（Torsades de Pointes, TdP），尤其在高龄和有基础心脏病的患者中更易发生。

  - 在使用这类药物时，应密切监测心电图和电解质水平。

2. 监测电解质水平：

  - 低钾血症和低镁血症是引起QT间期延长和TdP的常见危险因素。

  - 应定期检测患者的血钾和血镁水平，并及时纠正电解质紊乱。

3. 谨慎合用其他药物：

  - 避免同时使用其他可能延长QT间期的药物，如某些抗心律失常药、抗抑郁药、抗精神病药等。

  - 在必须合用时，应密切监测心电图和电解质水平。

4. 识别高危人群：

  - 高龄患者、女性患者、有器质性心脏病的患者在使用莫西沙星等氟喹诺酮类药物时，应特别警惕TdP的发生。

  - 对于有长QT综合征家族史的患者，应避免使用可能延长QT间期的药物。

5. 及时干预：

  - 一旦发现QT间期延长或TdP，应立即停用可疑药物，并采取相应的治疗措施，如补钾补镁、使用异丙肾上腺素或电复律等。

  - 对于TdP患者，应迅速识别并处理，以避免发展为更严重的心律失常或心脏骤停。

通过这些经验教训，可以帮助临床医生在使用氟喹诺酮类药物时更加谨慎，减少药物不良反应的发生，提高患者的安全性。