病例肺话93.【肺段】胸腔镜右肺上叶部分切除术-尖后段之间（病例）

这周做了一台右肺上叶尖段的磨玻璃密度结节手术，手术方式为楔形切除术。从二维影像逐层计算，发现这处结节距离肺尖约3厘米。如果是其他肺段，3厘米的距离一般很难行楔形切除，因为这个距离基本上是在肺野中间区域，大多数是肺段切除术。但是对于肺尖段来说，由于肺尖段相对独特的解剖特征，即“三棱锥”式的构造，在锥尖区域，其实是有更多的空间适合做楔形切除的。

且术中进一步操作时发现，该例患者的肺尖距离奇静脉弓是距离足够远的（超过3厘米），所以可以通过一个大范围楔形切除来达到足够的切缘要求。

在这例患者的三维重建中，可以看到该结节的位置其实是在S2a亚段，非常靠近S1a亚段。从切缘的要求来看，其实楔形切除的范围就是S1a+2a联合亚段的切除范围。可以理解为，后段的结节，少切一部分靠近前段的后段（S2b），多切一部分靠近后段的尖段（S1a）。

如果施行联合亚段切除术，本例患者的解剖特征为：

1.A1主干的前侧远端发出A2a（A2.rec），后侧远端发出A1b。A2.asc有两支（A2a和A2b）。所以动脉处理需要从上纵隔处理A1a+A2a（返支），从肺裂处理A2a（升支）。

2.B1a和B2a分别从上纵隔、肺裂区域沿着肺段支气管向远端游离显露出亚段支气管并离断。

3.段间静脉为V2a（S1a和S2a之间的段间静脉）。一般是从肺裂处进行处理，在离断A2a和B2a之后。

4.确定段间平面，切割缝合。