病例肺话40.【肺段】左肺上叶深处结节的楔形切除术（病例）

62岁女性，查体发现左肺上叶磨玻璃密度结节3年余。定期复查提示结节密度较前略饱满，直径约1厘米。

CT影像：

该结节并非靠近肺表面胸膜，距离肺表面胸膜最近距离约2.6厘米，其实属于较深的结节。如果以2厘米切缘作为标准，那么这种情况一般选择肺段切除术。结合结节周围血管、支气管的空间位置来看，该结节位于左肺上叶S3段的c亚段，紧靠S1+2段的a亚段，可行联合亚段切除术（S3c联合S1+2a段切除术）。

不过，由于该结节是磨玻璃密度结节，属于惰性肺癌范畴，其实切缘并不一定要以2厘米作为标准，以结节大小作为切缘标准同样可以达到根治效果。如果以1厘米作为切缘要求，那么楔形切除术可以作为一种选择，可以简化手术流程、减少肺部解剖、降低漏气风险。

那么，对于这种距离胸膜较远、肺深处的肺结节，楔形切除如何选择切割面呢？

1.如果按照楔形切除术的一般流程，即提起垂直于结节的胸膜表面组织，在结节深处1厘米以上进行切割，这种情况所需要切割的肺组织长度过长、体积过宽，如图绿色线条所示。这种切割方法会导致肺组织压榨皱缩明显，影响肺的复张。

2.所以，应该尽量选择最短最小的切割面，减少吻合器切割对于肺组织的压榨，使得肺舒展度更好。如图黄色线条所示，如果按照这条线进行切割，在保证距离肺门较远、没有影响粗大肺部血管的同时，也保证了切割长度最短、切割组织最少，减少了楔形切除带来的肺组织压榨。这样切除范围基本上也是S3c和S1+2a亚段。

这么做的前提是结节在S3段的c亚段（即上亚段），靠近肺尖。如果结节位于S3段的b或a亚段，则要么靠近肺门静脉，要么靠近肺核心，楔形切除较为困难。