病例肺话70.【肺段】胸腔镜右肺上叶后段切除+右肺下叶背段切除术（病例）

中年女性，右肺多发磨玻璃密度结节。

右肺两处明显病灶，分别位于右肺上叶后段和右肺下叶背段。手术拟行联合肺段切除术。由于这两处肿瘤在空间位置上很近，从二维CT来看甚至有共干的动脉，因此手术操作过程可节省部分解剖时间。

以下结合二维影像对肺段解剖结构进行分析。肺段解剖变异较多，单纯依靠二维CT辨别解剖结构是一件非常烧脑的事情，尤其是对于初学者。但是熟能生巧，只有经常训练二维影像阅片的能力，才可以到达“一眼看清关键要点”的境界。我会花费一个多小时的时间从二维影像上来来回回反复阅览同一个病人的肺段解剖，辨认细节变异，都辨认清楚后确实会有些成就感和通透感。

首先映入眼帘的是肺裂发育不佳。只在肺表面有些许裂痕，靠近肺门区域肺裂消失，提示手术解剖肺裂将会比较困难。

右肺上叶后段结节，位于B2a远端。

这是后升支动脉，远端发出两个分叉，汇入处和中心静脉毗邻很近

这是下叶背段动脉，和上叶后段动脉共干发出

向头侧寻找到第一支动脉汇入处

中心静脉深处

靠近肿瘤内侧的一根血管，辨认后发现是后返支动脉

下叶肿瘤紧贴下叶背段静脉的属支V6a？

另一根下叶背段静脉属支V6c？

中心静脉的三根属支a.b.t

这根靠近肺裂表面的静脉属支应该也是V2t

术中难点：

1.肺裂发育差，游离困难。前后夹击，游离出一个隧道，从前方洞口窥看见背段动脉和后升支动脉共干发出。一时辨认不出哪根是后升支动脉。从后纵隔再解剖后确定肺裂走行和动脉位置关系，确定了后升支动脉。从背段和后段动脉之间切开肺裂。

2.离断后升支动脉，中心静脉V2t，后段支气管，后返支动脉，中心静脉V2b和另一支V2t。然后切除后段。

3.离断背段动脉，背段静脉，背段支气管，然后切除背段。