早期乳腺癌局部治疗和系统治疗哪个更重要，你怎么看？

2024 年 10 月 17 日-19 日，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会等单位联合主办的第十八届全国乳腺癌会议暨第十九届上海国际乳腺癌论坛在上海世博中心隆重召开。会议上，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授、四川大学华西医院罗婷教授、山东省肿瘤医院邱鹏飞教授、空军军医大学西京医院王廷教授、重庆医科大学附属第一医院甘露教授、北京大学肿瘤医院范照清教授、天津医科大学肿瘤医院郭晓静教授、中国医学科学院肿瘤医院方仪教授和山西省人民医院杨璇教授针对「早期乳腺癌局部治疗和系统治疗哪个更重要」展开了激烈而精彩的超级辩论。丁香园肿瘤时间特将本次辩论的精华内容整理如下，旨在与诸位读者一同交流学习！

图 1.超级辩论环节

超级辩论环节由天津医科大学肿瘤医院刘红教授、福建省肿瘤医院刘健教授、浙江省肿瘤医院王晓稼教授主持。本次辩论主要分为三个环节，首先由李俊杰教授陈述「早期乳腺癌局部治疗价值大于系统治疗」，然后由罗婷教授陈述「早期乳腺癌系统治疗与局部治疗价值等量齐观」，最后由多位教授进行分享与讨论。

图 2.大会主持嘉宾（从左到右：刘红教授、刘健教授、王晓稼教授）

Q1

李俊杰教授：早期乳腺癌局部治疗价值大于系统治疗

图 3.李俊杰教授

李俊杰教授表示，从中世纪发展至 19 世纪，Halsted 根治术乳房切除术将早期乳腺癌的 5 年总生存（OS）率从 10% 提升至 50%。EBCTCG 荟萃分析显示手术局部治疗的 5 年 OS 率达 71%，对于高危患者术后局部放疗可进一步降低 20% 死亡风险。目前，对于早期乳腺癌患者仅行局部治疗 5 年OS 率可达 75%。把 APHINITY 研究、APT 研究、MonarchE 研究和 TAILORx 等研究中乳腺癌患者进行分层分析，不难看出早期乳腺癌患者局部治疗价值大于系统治疗。

乳腺癌兼顾局部和系统的属性，有原发灶和亚临床病灶，只是目前缺乏观察的方法，影像学不够精准，循环肿瘤 DNA 和循环肿瘤细胞检测还在探索中，所以无法明确个体是局部还是系统属性。但是在总体人群中可根据统计学知识通过患者的负荷及疾病亚型去评估治疗手段。

李俊杰教授指出，如仅行手术，只有等患者复发才能知道存在亚临床病灶。近些年，术前新辅助治疗应运而生。NSABPA B-18 研究显示相同的方案使用不同的治疗顺序，患者 OS 相当；新辅助治疗可以缩小需升阶梯治疗的人群，限于当前治疗不敏感的人群；新辅助治疗能准确探测亚临床病灶，显著提高疗效；但是新辅助治疗不改变肿瘤固有属性。

EBCTCG 荟萃分析显示，新辅助治疗后降期保乳的患者，需要切除任何可疑的钙化灶、强化灶，并取样组织活检。若切除标本中有多个肿瘤存在，即便切缘阴性，原发灶范围已完整切除，也需要考虑进一步再次广泛切除。新辅助治疗前 cN1、标记淋巴结的患者，新辅助治疗后临床转阴、双示踪、≥ 3 枚可降期保腋窝淋巴结，其原转移淋巴结已切除；三阴性或 HER2 阳性的患者新辅助治疗后在影像引导下通过真空辅助 9G 粗针活检至少旋切 12 次，如未发现浸润或原位病变，可降期不手术，但其实已经切除了 2.5 cm-3 cm 的病灶，相当于原发灶范围已切除。综上，新辅助治疗不能改变乳腺癌的固有属性，不能证明系统治疗的价值大于局部治疗价值。

李俊杰教授指出，NSABP-B51 研究显示新辅助治疗后腋窝淋巴结达到完全病理缓解的患者豁免局部放疗和局部放疗的区域复发风险为 8：0，早期乳腺癌局部治疗价值毋庸置疑。

总而言之，局部治疗是基石，是保障，是主体。乳腺癌兼顾局部和系统的属性，其观察检测方式值得探索；局部治疗可以根治原发病灶，系统治疗可助力存在亚临床病灶的患者精准治疗。

Q2

罗婷教授：早期乳腺癌系统治疗与局部治疗价值等量齐观

图 4.罗婷教授

罗婷教授表示，乳腺癌的治疗价值是治愈，同时活得长、活得久、活得美、回顾家庭、回归社会。FIsher B 教授在 1992 年提出乳腺癌是一种全身性系统疾病。纵观乳腺癌的发展史，从以手术、放疗为代表的局部治疗向以化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗为主的全身治疗的转变中不难看出局部治疗和系统治疗的价值。

EBCTCG 2023报告显示，辅助放疗可显著降低乳腺癌死亡率；Neo-checkRay 研究显示新辅助放疗中加入度伐利尤单抗及腺苷靶向药可提高手术病理缓解率，因此辅助放疗、新辅助放疗均离不开系统治疗。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024）》中指出，保乳术后放疗与全身系统治疗应时序配合，证实放疗联合保乳手术可提升局部治疗价值，但仍离不开系统治疗。PRIME II 研究显示，对于老年、T1-2、N0、HR 阳性接受系统治疗的患者保乳术后可豁免放疗，因此保乳术后的局部放疗被接受系统治疗的特定人群所舍弃。

罗婷教授表示，非手术消融正在成为早期乳腺癌的替代局部治疗选择。Masakazu Toi 等研究显示，局部消融对比传统手术的局部控制率可接受，不会损害长期生存率。这表明局部治疗手段之间相互替代的探索试图在提升局部治疗价值的同时，避免对于生存的消极影响，因此不难看出，早期乳腺癌消融技术对局部治疗价值的提升达不到优于传统治疗的地步。

罗婷教授指出，早期乳腺癌治疗中手术是唯一可进行准确分期的局部治疗手段，但精准的分期是为了指导精准治疗决策，部分患者豁免系统治疗并非因为手术价值提升，只是因为对于疾病的认识更加深入。因此，手术的部分价值体现为是一种诊断工具，此中的治疗价值大不过系统治疗。

罗婷教授表示，随着系统治疗的发展和治疗时间的延长，持续提升乳腺癌患者预后，系统治疗的发展，使手术范围越做越小，发生了由扩大根治→根治→改良根治→保乳的转变。一项由美国安德森癌症中心开展的试验纳入了 50 例 cT1-2/N0-1/M0 三阴性或 HER2 阳性乳腺癌患者，31 例患者在图像引导真空辅助核心活检指导下接受新辅助治疗并达到完全病理缓解，后续没有进行手术，肿瘤在三年内没有复发，无病生存率和总生存率均为 100%，这表明新辅助治疗有望直接走向治愈，成为「手术终结者」。   

综上所述，早期乳腺癌局部治疗价值离不开、达不到、大不过系统治疗价值。尽管很多乳腺癌早期即被诊断，但有相当部分患者出现复发或转移，提示早期乳腺癌患者体内存在临床难以诊断的微小转移灶，仅靠局部治疗并不能有效清除这些转移灶，辅助性全身治疗是早期可治愈乳腺癌的根治性治疗的一部分，因此，早期乳腺癌系统治疗价值与局部治疗价值等量齐观。

Q3

互辩与讨论

邱鹏飞教授：支持系统治疗与局部治疗价值等量齐观。纵观早期乳腺癌的发展史，系统治疗占据着越来越重要的地位，手术、放疗一直在做降阶梯的研究，外科手术的意义主要是精准分期和指导后续系统治疗。未来，随着影像技术包括人工智能的加持，分期的意义可能会被淡化。同时，讨论系统治疗与局部治疗治疗的价值应具体到亚组人群，大多数早期乳腺癌系统治疗和局部治疗是密不可分的。

图 5.邱鹏飞教授

王廷教授：支持局部治疗价值大于系统治疗.手术贯穿乳腺癌治疗始终，手术有千年的历史，对于早期乳腺癌治疗具有重大的意义和深远的影响。目前尚无系统治疗治愈早期乳腺癌的报道，但部分早期乳腺癌如原位癌是可以通过手术治愈的，局部治疗才是不可或缺、不可替代、无处不在、更为重要的。 

图 6.王廷教授

甘露教授：支持系统治疗与局部治疗价值等量齐观。早期乳腺癌除去保乳手术外，不需要行系统治疗的患者很少，三阴性、HER2 阳性患者均需要行系统治疗。豁免放疗的情况仅适用于老年、T1-2、N0、HR 阳性接受内分泌治疗的患者，内分泌治疗也是系统治疗的一部分。

图 7.甘露教授

范照清教授：支持局部治疗价值大于系统治疗。目前尚缺乏早期乳腺癌局部治疗与系统治疗对比的研究，无法证明统治疗与局部治疗价值等量齐观。研究显示，早期乳腺癌患者仅行局部治疗 5 年 OS 率可达 75%，仅行手术治疗的患者 20 年无复发生存率可达 25%，系统治疗尚无法达到此效果。

图 8.范照清教授

郭晓静教授：从病理角度来说，需思考 T1a 伴广泛原位癌若不行局部治疗，系统治疗是否可解决。需从组织病理→分子病理→智能病理的角度层层深入，根据患者的个体情况制定精准诊疗方案。

图 9.郭晓静教授

方仪教授：支持局部治疗价值大于系统治疗。纵观所有实体瘤，手术几乎是最重要的治疗手段，其他治疗都是在手术的基础上提高有限的效果。

图 10.方仪教授

杨璇教授：支持系统治疗与局部治疗价值等量齐观。早期乳腺癌的治疗目标除了治愈，还要兼顾美容及生活质量。手术、放疗的不断优化离不开系统治疗的支撑，三阴性、HER2 阳性患者通过新辅助治疗可能保乳或免除腋窝淋巴结清扫，达到更好的结局。

图 11.杨璇教授

王晓稼教授：支持早期乳腺癌系统治疗与局部治疗价值等量齐观。局部治疗和系统治疗都很重要，目前尚无早期乳腺癌未行手术而治愈的案例，系统治疗亦起到至关重要的作用。

图 12.王晓稼教授

总结

系统治疗与局部治疗均为早期乳腺癌患者重要治疗手段。部分早期患者可通过手术达到治愈，局部手术可明确病理，精准分期并指导后续治疗；局部放疗可减轻患者局部复发风险，消融治疗可局部控制肿瘤。然而，部分早期乳腺癌患者体内存在临床难以诊断的微小转移灶，仅靠局部治疗远远不够，还需根据病理、分子分型等制定个体化的系统治疗策略。您如何看待系统治疗与局部治疗在早期乳腺癌的价值？

内容来源：SIBCS 现场讲课