病例患者食管癌术后截瘫，这种罕见并发症你见过吗？

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患者，男性，58岁，吞咽困难1个月，胃镜检查发现距门齿28~32 cm处食管中段肿块，活检病理为鳞癌。

排除远处转移后行食管中段癌根治及左颈食管胃吻合术。术中见一4 cm×3 cm×2 cm肿块位于食管中段，侵犯肌层，无外侵，手术切除。术后病理检查：鳞状细胞癌，淋巴结转移1/5。术后第1天双下肢不能活动。查体见第6~7胸椎水平以下深浅感觉、运动消失，肌力0级。MRI检查提示4~6胸段脊髓缺血。治疗7天后复查MRI检查示：第6胸椎水平脊髓病变长3 cm，呈水肿变性伴小点状出血灶，符合缺血性改变。术后眼底镜检查发现严重的动脉粥样硬化。随访1年，仍截瘫，无恢复迹象[3]。

（一）流行病学与病因分析

胸/腹主动脉手术后截瘫在文献中已多次报道，但因肺、气管、胸膜疾病等行开胸手术的患者术后截瘫的发生率仅为0.08%。食管癌术后截瘫患者多为男性，多数伴有动脉粥样硬化性疾病及糖尿病、高血压、肥胖等高危因素。肿瘤多位于食管中下段，截瘫的平面多在胸腰段脊髓平面，一般考虑为脊髓缺血性损伤所致[4]。

脊髓的供血动脉主要有3组：第1组来自锁骨下动脉发出的椎动脉、颈升动脉（甲状颈干）、颈深动脉和第一肋间动脉（肋颈干）；第2组来自主动脉发出的肋间动脉和腰动脉；第3组来自髂内动脉发出的髂腰动脉和外侧骶动脉。在胚胎期，上述3组动脉共发出31对根动脉沿神经根穿过椎间孔进入椎管内，进一步分为前根动脉和后根动脉。这些根动脉有3种不同的分布：①供应神经根和硬脊膜；②供应软脊膜和脊髓的外周部分；③供应脊髓实质。其中供应脊髓实质的根动脉称根髓动脉，其又分为前根髓动脉和后根髓动脉，到成人时根髓动脉大部分已退化，仅剩6~8支前根髓动脉，后根髓动脉10~23支，前者较后者粗大，其中最大的一支为前根髓大动脉（Adamkiewicz动脉）。前、后根髓动脉发出的脊髓动脉分别为走行在前正中裂的1根脊髓前动脉和走行在脊髓左右背外侧沟的2根脊髓后动脉[5]。

根据脊髓的血供特点，脊髓的功能供血区可分为3个区域。①颈段：包括全颈髓和上两节胸髓，约有3支前根髓动脉供血，各颈髓节段还有1~2支后根髓动脉供血，因此颈段的血供最丰富；②中胸段：为上7个节段的胸髓，在这一段仅有1支前根髓动脉，与T4或T5的神经根伴行，在此平面之上约15%的人没有后根髓动脉，在此平面之下平均每两节段有1支后根髓动脉，因此本段的血供最差；③胸腰段：自T8至圆锥，该段有丰富的前、后根髓动脉，但主要血运依赖于前根髓动脉，其中最主要的来源为Adamkiewicz动脉，该动脉80%发自左侧，75%位于T9~T12，15%位于T5~T8，10%位于L1~L4，随神经根发出。

从脊髓的横断面看，脊髓前动脉和前根动脉分布于脊髓前角、白质前索、前联合及侧索的深部。其中由脊髓前动脉发出的沟动脉不仅数量众多，且从前正中裂发出左右各一支交替进入脊髓，越过白质前联合，分布于脊髓的前柱、侧柱、前索、后柱的基底部和侧索深部（包含皮质脊髓侧束）。如发生脊髓前动脉栓塞，则会出现双侧瘫痪和部分痛觉温觉消失，甚至大小便失禁。脊髓后动脉、后根动脉和冠动脉，分布于灰质后角的浅表部分[6]。

根据脊髓的血管解剖，其血运主要由与其伴行的1根脊髓前动脉和2根脊髓后动脉提供，而形成脊髓后动脉的分支要多于形成脊髓前动脉的分支。因此脊髓前动脉发生病变的可能性远大于脊髓后动脉，而脊髓前动脉所分布的区域恰恰是支配人体肢体运动、感受痛温觉的区域，这也就解释了为什么食管癌术后截瘫的症状主要表现为损伤平面以下感觉、运动功能的丧失。

脊髓血供的损伤机制复杂多样[7]，包括以下方面：①由于Adamkiewicz动脉解剖变异多，导致术中不慎结扎Adamkiewicz动脉；②为控制肋脊角附近的出血不慎应用凝结剂[8]或是结扎、电凝误伤肋间动脉[11]；③术中长时间的低血压导致脊髓供血动脉内的血液瘀滞；④术前存在的动脉粥样硬化斑块脱落导致Adamkiewicz动脉栓塞；⑤红细胞增多症；⑥术中脊柱侧弯[10]；⑦脊柱的解剖

变异（脊柱后侧凸）；⑧脊髓血管畸形；⑨恶性肿瘤相关性的血液高凝状态；⑩硬脊膜外血肿对脊髓形成外源性压迫等[9]。

（二）临床表现与诊断

患者临床表现较为典型，即术后出现脊髓胸腰段平面以下肢体运动功能丧失，肢体感觉障碍或丧失。多数患者患有动脉粥样硬化性疾病并常合并糖尿病、高血压、肥胖等高危因素。脊柱MRI显像可提示相应节段的脊髓缺血性改变。根据以上这些表现，食管癌术后截瘫的诊断并不困难。

食管癌术后发生截瘫通常是脊髓缺血性损伤所致。因此，对于食管癌患者，术前须仔细评估患者是否存在术后脊髓缺血性改变的风险。对于具有动脉粥样硬化性等高危因素的患者，术前须完善相关辅助检查，如心脏彩超等，并且在围手术期采取预防性抗凝治疗。术中作后外侧剖胸切口时应避免切口后方的肋骨过度剥离，若术野暴露不足，宁可切除一段乃至整条肋骨而不作常规性的肋间血管结扎。分离血管和组织时动作需轻柔，减少主动脉周围的操作，尽可能降低脊髓前动脉损伤的可能。同时还应避免长时间的组织缺氧及低血压。

（三）思考和总结

食管癌切除术后出现截瘫极为罕见，一般认为是术后脊髓缺血性损伤所致。术中意外损伤脊髓供血动脉及相关的血栓栓塞被认为是主要诱因。为避免此类并发症的发生，术前应充分评估患者的高危因素，术中避免脊髓供血动脉的损伤，围手术期采用预防性抗凝治疗等措施至关重要。 

食管癌术后截瘫是临床上极为罕见且严重的术后并发症，据文献报道，开胸手术（非血管手术）患者术后截瘫的发生率约0.08%[1]。1966—2001年，食管癌术后发生截瘫的报道仅5例[2]。此类罕见并发症的发生被认为与脊髓缺血性损伤有关。

参考文献

[1] Attar S，Hankins J R，Turney S Z，et al. Paraplegia after thoracotomy：report of five cases and review of the literature[ J]. Ann Thorac Surg，1995，59(6)：1410-1415.

[2] Massad M G，Donahue P E，Rubeiz H，et al. Paraplegia after esophagectomy：who are the patients at risk?[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121(2)：386-388.

[3] 李文军，潘启深，杨劼，等. 食管癌术后截瘫2例[J]. 中华胸心血管外科杂志，2003，19：6.

[4] Shahi N，Asante-Siaw J，Marzouk J F K. Paraplegia following oesophagectomy[ J]. BMJ Case Rep，2010，2010：bcr09. 2009. 2270.

[5] 王忠诚. 神经外科学[M]. 湖北：湖北科学技术出版社，2005：837-839

[6] 赵定麟. 脊柱外科学[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，1996：24.

[7] Cheshire W P，Santos C C，Massey E W，et al. Spinal cord infarction：etiology and outcome[ J]. Neurology，1996，47(2)：321-330.

[8] Short H D. Paraplegia associated with the use of oxidized cellulose in posterolateral thoracotomy incisions[ J]. Ann Thorac Surg，1990，50(2)：288-289.

[9] Urquhart-Hay D. Paraplegia following epidural analgesia[J]. Anaesthesia，1969，24(3)：461-470.

[10] Kane R E. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia[ J]. Anesth Analg，1981，60(3)：150-161.

[11] Skouen J S，Wainapel S F，Willock M M. Paraplegia following epidural anesthesia. A case report and a literature review[ J]. Acta Neurol Scand，1985，72(4)：437-443.

（施哲）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。