世界脓毒症日丨脓毒症免疫稳态失衡，血液净化如何力挽狂澜？

引言

每年的9月13日是世界脓毒症日，脓毒症作为一种潜在致命性疾病，不仅对患者生命构成严重威胁，也给医疗保健系统带来严峻考验。随着对脓毒症认识的不断深入，发现脓毒症治疗不仅需针对性消除病原体，更需对免疫系统进行调节与支持，以恢复和维持免疫稳态，进一步强调了免疫系统在脓毒症治疗中的复杂作用。

01 道阻且长，任务艰巨|脓毒症挑战依旧严峻

脓毒症是一种由微生物感染引起的临床综合征，以全身炎症反应、低血压、器官衰竭，甚至休克等为临床特征¹。

图1 脓毒症示意图（图片引自Pandey S. Nanotheranostics. 2024 Feb 25;8(3):270-284. ）

每年，全球脓毒症新发病例约4890万，导致近1100万人死亡，占总死亡人数的近20%²。根据2023年中国最新脓毒症流行病学研究显示，2017~2019年死亡人数中，13.1%为脓毒症相关死亡³。此外，脓毒症发病率呈持续增长趋势，死亡率高达40%，近三分之一重症监护病房病例死亡发生在确诊后的48小时内¹。不仅给患者健康造成巨大损失，也给医疗保健系统带来沉重经济负担。

02 见微知著，溯本求源|知己知彼方能百战不殆

脓毒症病理生理机制复杂，不仅是全身炎症反应过程，还涉及病原体与宿主免疫系统间相互作用及体内多器官功能变化，包括炎症反应失衡、免疫功能障碍、凝血功能障碍、神经-内分泌免疫网络异常等病理生理过程，最终导致器官功能障碍，甚至死亡⁴。

在全身性炎症反应早期，脂多糖/内毒素等作为病原体相关分子模式，引发机体感染和免疫失调，主要是以高炎症细胞因子为特征的过度炎症反应，即炎症风暴阶段，若免疫系统能及时清除病原体，可迅速恢复免疫平衡。若不能及时清除病原体，将造成免疫失调的持续，机体即进入免疫抑制、免疫衰竭、甚至诱发持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征。故积极评估脓毒症发生发展过程中免疫状态以及各种炎症因子水平，更好地维持免疫稳态在脓毒症病理生理中发挥至关重要的作用，并决定患者最终临床结局⁵。

03 革故鼎新，双管齐下|脓毒症血液净化治疗的创新与突破

在过去的几十年里，关于脓毒症多样且复杂的免疫相互作用、促炎和抗炎途径以及补体和凝血系统失调的认知已得到提升。遗憾的是，目前理论未能有效地转为脓毒症治疗方法。但值得一提的是，与脓毒症过度炎症相关的复杂多样过程均发生在血液中，参与脓毒症过度炎症的多种物质和介质在全身范围内升高并以溶质形式存在，这使其成为血液净化治疗的潜在作用靶点。血液净化方法的基本原理是实现“免疫稳态”，及时有效地清除患者体内的内毒素和炎症介质，调控脓毒症级联反应已成为当前脓毒症治疗的研究热点^6-8。

体外血液净化技术由不同方法组成，其中大部分来源于肾脏替代治疗。如高容量血液滤过和血浆滤过，也可使用特殊过滤器，如高截流膜和吸附内毒素和细胞因子的方法，除传统的肾脏替代作用外，血液吸附等新型血液净化治疗技术还可显著清除脓毒症患者血液循环中异常的内毒素、细胞因子等炎症介质⁶，促进炎症反应调节和血液动力学状态改善，从而提高脓毒症患者的治疗效果。其中吸附型滤器因兼具肾脏替代治疗以及吸附内毒素及炎症因子作用而备受关注^9-14，在重症患者中展现出显著临床优势。一项双中心随机对照试验中，oXiris滤器用于由革兰阴性病原体感染引起的脓毒性休克和急性肾损伤，可显著减少炎症细胞因子及儿茶酚胺用量⁶。此外，2023年一项纳入10项队列研究和4项随机对照试验的Meta分析数据表明¹⁵，与其它滤器相比，在CRRT期间使用oXiris滤器与较低的7天、14天和28天死亡率、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量、乳酸水平和较短的ICU住院时间有关。2024年一篇关于oXiris的最新meta分析，纳入了10项研究，其中2项为随机对照研究，8项为非随机干预研究，meta分析结果表明，使用oxiris总体死亡率下降22%，显著改善SOFA评分和降低去甲肾上腺素剂量，治疗后72小时，oXiris组的C反应蛋白和IL-6水平显著降低，显示oXiris在炎症调节中的显著作用¹⁶。

总结

脓毒症作为一种全球性医疗挑战，其治疗策略正逐渐从单纯的病原体消除转向对免疫系统的调节与支持。新型血液吸附滤器的出现，重塑血液净化技术格局，通过清除内毒素和炎症介质，同时支持肾脏功能，为脓毒症治疗提供了创新途径，展现了降低患者死亡率的潜力，有望推动脓毒症治疗领域的发展。未来，期待更多随机对照研究来验证血液净化治疗在脓毒症患者应用的启动或停止时机、治疗疗程、剂量及个体化抗凝方式，从而通过血液净化调节脓毒症患者紊乱的免疫反应，恢复免疫稳态，提高患者生存率。

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参考文献：

1. Pandey S. Nanotheranostics. 2024 Feb 25;8(3):270-284.

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5. Liu D, et al. Mil Med Res. 2022 Oct 9;9(1):56.

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