有意思的食管病变⥤极为少见的内镜下表现-食管卒中

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下班了，看到另一个操作间如视频所见，立即获取了一些信息，患者男性，30岁，咳嗽呕出少量鲜血来进行胃镜检查，距门齿约15-22cm食管见带兜状蓝色黏膜隆起，结合病史考虑：食管黏膜下血肿。

食管血肿在临床上极为少见，属于消化科的急危、重症疾病之一，是指食管黏膜的一种损伤性病变，可发生于任何年龄段，多为单发，亦有多发，发生部位可位于食管上段、中段或下段，甚至食管全程均可累及，主要好发于食管黏膜层及黏膜下层，一般不累及肌层。本例全段食管血肿在临床上更为少见。

主要的病因包括：

（1）食管损伤，如食管异物、进食粗糙的食物、平素进食过快及过热的食物、严重的胸腹联合外伤等；

（2）食管内压急剧上升，如剧烈呕吐、剧烈咳嗽、打喷嚏等；

（3）医源性损伤：不正当的胃镜检查、结肠镜及内镜下取活检、经食管心脏超声检查、食管静脉曲张硬化曲张治疗术、胃管及小肠营养管的置入、食道狭窄球囊扩张术、气管插管等；

（4）凝血功能异常：服用华法林及利伐沙班等抗凝药物、口服阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物、服用活血化瘀等中药；如血液系统疾病血友病及血小板减少性紫癜等所致的凝血功能障碍、肾功能不全患者毛细血管脆性增加，Ⅴ、Ⅶ凝血因子缺乏导致凝血功能障碍等；

（5）与其相关的疾病：食管癌、食管裂孔疝、食管贲门失弛缓症、慢性肾功能衰竭，主动脉食管瘘、高血压病等；

（6）特殊治疗：如心肌梗死溶栓、心房颤动消融术、血液透析、血液干细胞移植等；

（7）自发性：排除以上几种原因后可考虑自发性原因，可能与食管壁内小血管发育异常、遗传或凝血功能障碍相关。

  食管血肿也称为食管壁内血肿、食管黏膜下血肿、食管壁内破裂，食管卒中、自发性食管壁内血肿、食管自发性黏膜下分离等，其主要好发于食管下段，可能与该部位的解剖结构及位置相关，且食管血肿好发于食管黏膜下层，主要是该层由疏松的结缔组织形成，内有丰富的血管、淋巴管分布，而食管血肿的发病机制仍不明确，大多数认为是食管黏膜层与固有肌层撕裂分离，层间血管断裂从而形成壁内血肿，在一定诱因的存在下，随食管的蠕动及食管重力影响下，血肿向下蔓延扩大，严重者可形成食管全层血肿。

食管血肿的临床表现主要有：呕血、黑便、胸骨后疼痛、吞咽困难、进食哽咽感、咽部不适感、胸骨后异物感、恶心、呕吐、反酸、烧心、肩背部疼痛、上腹痛等，但食管血肿有着典型的三联征是指胸痛、吞咽困难、呕血，与本例临床表现一致。在考虑相关临床表现时，需要于相关疾病鉴别，如食管穿孔、急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、主动脉瘤、肺栓塞、食管癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、食管静脉曲张破裂出血、食管异物、消化性溃疡、贲门癌等。这将有助于与心肺疾病的鉴别，更有利用及时诊断疾病，为治疗赢得充分的时间。

  对于食管血肿的诊断，主要依据食道钡餐、胸部CT、胃镜及超声内镜检查等，而胃镜对于食管血肿可明确诊断，且每项检查的选择取决于患者的病情及主治医生的临床判断，每项检查也有着典型的特征：

（1）食道钡餐的特征性表现为食管内壁局限性半圆形软组织密度的充盈缺损、边缘光滑，如果钡剂进入血肿内呈液-钡平面；

（2）胸部CT检查具有速度快、成像迅速、无创伤性等特点，可直观地显示食管管壁的血肿，表现为同心圆或偏心性的食管壁增厚，对血肿与周围其他器官、组织的关系也能有很好的显示；

（3）胃镜检查特征性表现为：食管管腔内可见与食管纵轴平行的条形、蓝紫色的囊状黏膜下隆起，表面不光滑，甚有严重者可阻塞食管腔致食管管腔狭窄，在急性期，胃镜检查及活检可引起血肿加重或血肿出血，因此，操作需轻柔，有条件的医院可行无痛胃镜检查，避免过度充气扩张，急性期尽量不取活检；

（4）超声内镜检查有助于区分实体瘤、囊肿或血管壁内血肿，并可探知血肿深度、范围，对食管血肿的诊断是一种有益的补充诊断，主要镜下表现为混合回声伴低回声的瘤样病变，表面略不规则。也可利用相关检查及检验辅助鉴别诊断，如心电图、肺动脉CT血管造影术（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、肺动脉数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、冠脉CT血管造影（CT angiography，CTA)及凝血功能、大生化、血常规等，所以对于食管血肿的明确诊断主要依靠胃镜检查。

  对于食管血肿的治疗，多采用内科保守治疗，其少数可用外科或DSA介入干预，主要通过禁食水、抑酸、止血、保护食管胃黏膜、维持水电解质平衡及营养支持治疗等，由于食管黏膜容易修复，大多数食管血肿患者的病程为2~3周，血肿可自行吸收，但对于治疗后血肿仍不吸收者应考虑其他的原因，以积极治疗原发病为主。

 学习文献：略。