CGP指南·共识 | 基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是21世纪全球主要健康问题之一。据国际糖尿病联盟预计，到2030年全球成年DM患者将达到6.43亿［1］。中国DM患者约1.409亿，40年间增长近20倍［2］。中国DM患病率的持续增长归因于多种因素，例如人口老龄化加剧、城市化进程加速、超重和肥胖率增加及生活方式变化等。
微血管是指前动脉小分支（直径100~500 μm）、小动脉（直径<100 μm）、毛细血管和小静脉，主要参与血压调节、组织灌注、物质交换等过程。DM患者长期糖脂代谢紊乱，引起微循环局部稳态失衡，导致微血管疾病发生［3］。糖尿病微血管疾病（diabetic microvascular disease，DMiVD）发生较隐匿，在临床明确诊断时常已处于不可逆阶段。其中，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是工作年龄人群视力损伤与致盲的主要原因［4］；糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是终末期肾病的主要原因［5］；远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病足溃疡和截肢的首要危险因素［6］；糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）则是严重心力衰竭、恶性心律失常乃至心源性休克的重要原因［7］。目前，DMiVD的管理存在重诊断、轻筛查，重治疗、轻预防，重局部治疗、轻整体调理的现象。因此，制订正确的疾病管理策略，对防止DMiVD发生，延缓其进展至关重要。
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会和中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组组织国内内分泌科、眼科、肾脏科、神经科、心血管科、中医科以及公共卫生等多学科专家，依据国内外最新研究成果，基于现有的循证证据，结合中国临床实践经验，共同制订了本共识。
本共识对证据级别水平定义表述如下：证据水平A指证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B指证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；证据水平C仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
本共识对推荐级别表述如下：Ⅰ类指研究证据支持和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用；Ⅱ类指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，可以使用；Ⅲ类指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
1 DMiVD的流行病学现状
中国DM患者心血管疾病危险因素全国性评估研究（3B研究）表明，病程不足1年的DM患者，DMiVD患病率约为20%，病程超过10年的则高达50%［8］。研究数据显示，中国DR、DKD、DSPN患病率分别为20%~30%［9］、30%~40%［10］、30%~50%［11］。其中，威胁视力的DR患病率为5.25%~13.13%［12-14］；30%~50%的终末期肾病因DKD导致［15］；因糖尿病足溃疡导致的年病死率和截肢率分别为11%和22%［16-17］；糖尿病自主神经病变引起的糖尿病性勃起功能障碍（diabetes mellitus-induced erectile dysfunction，DMED）患者占26.1%［18］。目前，国内尚缺乏DCM大样本人群的流行病学资料，据国外数据报道，DCM发生率为30%~60%，DM患者的心力衰竭住院率是非DM患者的2倍［19-21］。由此可见，DMiVD不良结局高发，严重影响患者生活质量。
数据显示，中国DM医疗费用和人均经济负担分别以6.32%和6.02%的年增长率上升，近10年经济损失达3.8万亿元，其中80%用于治疗慢性并发症。直接成本与间接成本的年增长率分别为5.98%和7.31%，直接成本占DM总经济负担的73.7%。预计到2030年，中国DM总成本占GDP的百分比将从1.58%增加到1.69%，增长速度将超过中国GDP增长率［22］。
2 DMiVD相关危险因素
DMiVD危险因素分为可干预因素和不可干预因素。性别、年龄、遗传或家族史、DM病程等是不可干预因素。可干预因素包括代谢综合征（高血糖、高血压、血脂异常、超重/肥胖）、不良膳食结构、运动不足、吸烟、饮酒等［23-24］。近年来，高尿酸血症［25］、高血浆纤维蛋白原［26］、高同型半胱氨酸［27］等在DMiVD中的作用也逐渐被重视，成为新的危险因素。
DMiVD的危险因素因病变类型存在差异［28］，不同靶器官的危险因素权重也不同。高血糖是DR、DSPN发生和发展的最关键因素［29］。糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和空腹血糖是DR发生与进展的重要危险因素［30］。此外，尿酸、糖基化终产物和绝对尿白蛋白排泄率、肾小球滤过率（GFR）等是DKD发生与进展的特异性危险因素［31-33］。血浆纤维蛋白原水平升高是DKD、DSPN发生、发展的独立危险因素［34-36］。
3 DMiVD筛查与诊断
3.1 DR
【推荐意见】 确诊2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）后立即进行眼底筛查。1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者，若12周岁前确诊，则满12岁时筛查；若12周岁后确诊，则在发病5年内筛查。（ⅠA）
无DR且血糖控制稳定者，则1~2年复查1次，有DR者则增加检查频率。（ⅠA）
3.1.1 筛查
3.1.1.1 筛查对象：T2DM患者和年满12周岁的T1DM患者。
3.1.1.2 筛查起始时间及频率：（1）T1DM，年满12周岁后每年筛查，12周岁后确诊者5年内必须进行第1次筛查，之后1次/年［4］。（2）T2DM确诊后即开始进行全面眼科检查，1次/年［4］。（3）如果1次或多次年度眼科检查没有视网膜病变的证据，并且血糖在目标范围内，则1~2年复查1次［6］。（4）轻度非增生型DR（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者6~12个月复查1次，中度NPDR患者3~6个月复查1次，重度NPDR随访频率<3个月；增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）应每个月进行随访［4］。（5）合并糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）的患者，3个月内至眼科检查［4］。（6）DM合并妊娠者，推荐第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查1次及产后1年内筛查［4］。
3.1.1.3 筛查方法：DM患者确诊后及时进行眼科评估，包括视力、眼压、房角、虹膜、晶状体及眼底检查。推荐经过培训的医技护人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄2张以上以黄斑和视乳头为中心的45°眼底后极部彩色照片用于初步筛查及随访。其他散瞳眼底照相方法，如单视野、双视野等用于DR筛查、诊断与分级评估，但需要在具备眼专科的医疗机构进行。
光学相干断层扫描是检测和评估DME的常用方法，检测方法无创、便捷，无须散瞳，因此，有条件的医疗机构可以用于辅助DR筛查。
人工智能在DR的筛查和诊断方面展现了巨大潜力，鼓励有条件的非眼科机构，借助国家药品监督管理局认可的软件或人工智能技术，辅助开展DR筛查。
3.1.2 诊断：DR分为NPDR和PDR；根据是否累及黄斑中心，将DME分为未累及黄斑中心凹的DME（NCI-DME）和累及黄斑中心凹的DME（CI-DME）（表1）。
3.2 DKD
【推荐意见】 T2DM患者每年至少1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）筛查。（ⅡA）
根据UACR升高和/或eGFR下降，同时排除其他非DKD原因明确诊断。（ⅠA）
3.2.1 筛查
3.2.1.1 筛查对象：T2DM患者和病史5年以上的T1DM患者。
3.2.1.2 筛查起始时间及频率：（1）T2DM患者确诊时立即筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次。（2）T1DM患者确诊5年后筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次。
3.2.1.3 筛查方法：包括尿常规、UACR和eGFR，结合患者情况选择筛查指标。（1）尿常规：尿蛋白阳性反应肾脏受累情况，可作为早期筛查DKD的参考指标［37］。（2）尿微量白蛋白：UACR是DKD早期损伤的标志物［38-40］，并且UACR检测操作简便，便于DKD早期诊断、监测及DKD治疗效果评估。UACR>30 mg/g为尿白蛋白排泄增加（即白蛋白尿），其中，30~300 mg/g为微量白蛋白尿，>300 mg/g为大量白蛋白尿。（3）eGFR：对于有DKD风险的成年人，建议使用基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFRcr）方法，如胱抑素C可用，则应根据肌酐和胱抑素C的组合公式（CKD-EPI cystatin C equation， https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator ）评估慢性肾脏病（CKD）程度。
3.2.2 诊断：目前DKD沿用的诊断依据以2014年美国糖尿病协会与美国肾脏病基金会共识为准，认为DKD主要诊断依据为UACR>30 mg/g和/或eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1持续超过3个月。临床上至少满足以下1项条件者，可符合DKD的诊断。（1）排除干扰因素，在3~6个月的3次检测中至少2次UACR≥30 mg/g或UACR≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。（2）eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1持续3个月以上。（3）临床诊断时，出现以下情况之一的应考虑由其他非DKD引起的可能：①T1DM病程较短（<10年）或未合并DR；②eGFR迅速下降，即eGFR年下降超过5 mL·min-1·（1.73 m2）-1或者eGFR急剧下降超过30%［41］；③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；⑥合并其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月，eGFR下降>30%；⑧肾脏超声发现异常。
3.3 DSPN
【推荐意见】 推荐针刺痛觉、温度觉、踝反射、振动觉、压力觉5项体征检查作为主要筛查项目。（ⅠA）
3.3.1 筛查
3.3.1.1 筛查对象：T2DM患者和病史5年以上的T1DM患者。
3.3.1.2 筛查频率：每年至少筛查1次。有病变者结合糖尿病足发生风险，将频次增加到3~6个月筛查1次［42］。
3.3.1.3 筛查方法：包括详细病史采集，症状及体征检查，自主神经病变评估，神经功能评估。常规采用5项体征检查（针刺痛觉、温度觉、踝反射、振动觉、压力觉）等方法半定量评估患者感觉和运动神经病变。128 Hz音叉试验检查振动觉，10 g尼龙单丝试验检查压力觉和踝反射。一般采用神经病理性疼痛评估量表和视觉模拟评分法评估糖尿病神经病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）。此外，所有患者应每年进行10 g尼龙单丝试验评估“高危足”，以确定足部是否有溃疡和截肢风险。
3.3.2 诊断：DSPN是糖尿病神经病变的一种常见类型，常表现为对称性多发性感觉神经病变，从下肢远端逐渐向近端发展，患者会出现“手套袜子样”感觉异常。50%的DM患者出现DPNP，首先表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、冷痛、刺痛和诱发性疼痛。DSPN若累及大神经纤维，则表现为麻木以及位置觉异常。有近50%的DSPN无症状，DM患者需要定期进行DSPN筛查明确诊断。DSPN为排除性诊断，诊断标准见表2。
自主神经病变也是糖尿病神经病变的常见类型，对伴有DMiVD的患者，应当对其心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统以及泌汗功能障碍的症状及体征进行评估。出现以下症状时，需转上级医院进一步评估和诊治：（1）静息性心动过速（休息状态下心率>100次/min）、直立性低血压；（2）反复食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹泻/便秘交替等；（3）小便淋漓不尽、排尿困难、尿潴留，和/或勃起功能障碍、性欲减退、阴道干涩、性生活困难等；（4）皮肤干燥皲裂、脱屑等泌汗减少表现；（5）瞳孔收缩、扩张异常；（6）对低血糖无感知，低血糖时无饥饿感、心悸、头晕、手抖、乏力等症状。
3.4 DCM
【推荐意见】 基层医疗机构对已经确诊的 DM患者，至少每年进行1次心电图检查。（ⅠB）
DCM是指发生于DM患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。目前，DCM尚无统一的诊断标准，建议基层医疗机构对已经确诊的DM患者至少每年进行1次心电图检查。当心电图示左心室高电压、ST-T改变、心律失常者应及时转上一级医院进行相关检查，进一步确诊DCM。当伴有DR、DKD时，则支持DCM诊断［43］（扫描原文首页二维码查看DCM筛查流程图）。
4 DMiVD防治
4.1 危险因素管理
鉴于DM及其DMiVD发生和进展的隐匿性，需要对DM患者进行早期筛查、健康教育，以及合理膳食、规律运动、药物管理、疾病监测指导，确保各项指标控制在目标值（扫描原文首页二维码查看DMiVD危险因素目标值）。一项强化生活方式干预的多中心随机临床试验（Look AHEAD试验）数据显示，强化生活方式干预可使晚期肾病发生风险降低31%，DR发生风险降低14%［44］。中国大庆糖尿病预防研究表明，早期进行危险因素管理的患者，微血管并发症发生率降低35%，心血管疾病病死率降低33%，全因病死率降低26%［45-46］。一项为期5年的研究结果表明，对DM患者进行早期危险因素干预，在研究期间人均可节省7 294美元医疗费用［47-48］。
4.1.1 DM早期筛查：《基层2型糖尿病筛查专家共识》建议，应在DM高危人群中筛查DM。DM的早期筛查及早期干预可以预防或延缓DMiVD的发生发展［49］。一项纳入全国24家医院共4 831例DM患者的横断面研究显示，在新诊断DM人群中，DR患病率为8.2%，进行血糖管理后，3年内DR发病率降至4.7%［50］。一项关于DR病程的研究显示，对T2DM患者每年1次眼底检查，可使DR患者失明风险降低94.4%［51］。另一项探讨胰岛素抵抗代谢指数（METS-IR）与CKD及白蛋白尿的相关性研究显示，CKD和白蛋白尿的比例随空腹血糖、HbA1c升高而显著升高。METS-IR每增加1，CKD和白蛋白尿的患病风险均增加2%［52］（扫描原文首页二维码查看DM早期筛查流程图）。
4.1.2 合理膳食：所有DM患者应遵循高膳食纤维、低糖、低脂、低盐的原则，减少精加工食品摄入。饮食中增加全谷物、新鲜果蔬、优质蛋白（动物蛋白如瘦肉、鱼、虾等；植物蛋白如豆制品）及富含抗氧化物质的食物，可适当增加不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果等），控制高胆固醇食物摄入。地中海饮食（PREDIMED）研究表明，参与饮食管理的T2DM患者，DR发生率明显降低［53］。中老年T2DM患者膳食管理的结果显示，达到膳食长链ω-3多不饱和脂肪酸推荐摄入量的参与者，与未达到膳食目标的参与者相比，新发威胁视力的DR风险降低了48%［54］。
4.1.3 规律运动：持续规律运动可促进体质量下降，降低T2DM患者HbA1c水平［55］。KUWATA等［56］的研究表明，在T2DM患者中，规律运动可降低DR、DKD的发生率。5次/周、≥30 min/次的规律运动，可使DR进展的风险降低40%［56-58］。大庆研究结果显示，饮食联合运动管理显著降低DR、DKD、糖尿病神经病变发生风险［46］。DKD患者进行适当强度的有氧运动（快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球），可延缓DKD进展，减少死亡风险［59］。运动可促进神经纤维再生，糖尿病足患者在医师指导下训练，可降低足部溃疡的发生率［60］。此外，选择步行、搭乘公共交通工具或骑自行车等出行方式，可助力健康管理。
4.1.4 戒烟、限酒及其他生活方式管理：DM患者应戒烟，同时避免二手烟暴露，戒烟可延缓DMiVD进展［61］。多项研究结果表明，饮酒与PDR、糖尿病神经病变以及大量白蛋白尿的风险呈U型相关。每周饮酒量30~70 g可降低DMiVD的发生风险，但饮酒量>70 g时，DMiVD的发生风险会逐步升高［62-63］。
规律作息、充足睡眠和积极心态，也可有效预防或延缓DMiVD的发生及发展。数据表明，睡眠时间与T2DM患者的HbA1c水平呈U型关系，睡眠时间过长（>8 h）或过短（<6 h）均会影响血糖控制［64］。糖尿病足高风险人群应选择具有保护作用的鞋袜，确保舒适透气，避免足部损伤，并定期检查双脚及时处理皮肤问题。
4.1.5 体质量管理：超重与肥胖是代谢性疾病常见的共病因素，控制体质量可降低DMiVD风险［65-66］。经生活方式干预后体质量仍不达标的患者，也可联合使用二甲双胍、胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）等具有减重作用的降糖药物（限T2DM），重度肥胖者可选择手术减重。
4.1.6 血糖管理：早期严格控制血糖可降低DMiVD的发生风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现［67］，加强血糖控制能够降低新诊断T2DM患者DMiVD发生率，HbA1c水平每下降1%，DMiVD的风险降低37%。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究显示，控制血糖可使重度NPDR、尿微量白蛋白、周围神经病变的发生率分别下降47%、39%和60%［68-70］。
建议年轻、病程短、无严重并发症、低血糖风险以及其他健康问题的患者，HbA1c控制在6.5%以下，空腹血糖目标值控制在4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖控制在4.4~10.0 mmol/L。老年患者以及严重并发症患者，目标值可适当放宽。
DM患者选择升糖指数较低的碳水化合物（如全谷类），增加富含不饱和脂肪酸食物（如鱼类、坚果类）和低脂食物，严格控制每日食盐摄入量（<5 g），选择规律中等强度的有氧运动等。若单纯的生活方式管理不能有效控制血糖，则启动药物治疗。二甲双胍是T2DM患者控制血糖的首选和基础用药，若无禁忌证应一直保留在治疗方案中［24］。对于使用二甲双胍不能达标的患者，在无使用禁忌的情况下，需联合用药。磺酰脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）、SGLT2i、GLP-1 RA以及胰岛素是主要的联合用药。多项临床研究结果证实，SGLT2i［71-74］和GLP-1 RA［75-78］具有明确的肾脏获益。超重或肥胖患者，可选择二甲双胍联合SGLT2i或GLP-1 RA治疗。治疗3个月后血糖仍不达标者，应选择第三种降糖药物联合治疗。当出现以下任一情况［血糖≥16.7 mmol/L、HbA1c>10%、有高血糖症状、分解代谢（意外体质量减轻）］的患者，则开始胰岛素治疗［79］。常用降糖药物见表3。
4.1.7 血压管理：中国大约有60%的T2DM患者合并高血压，极大增加了DMiVD的发生率及病死率。多项研究结果显示，降压可降低T2DM患者DMiVD发生率，延缓疾病进展［80-81］。建议DM患者定期测量血压（必要时行24 h动态血压监测），血压控制目标为≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。当收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时，在改善生活方式基础上，启动降压治疗［82-83］。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用降压药物治疗。
T2DM合并高血压患者，推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、ACEI、ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）［84］。当血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg及以上，以及单药治疗未达标患者，应启动2种降压药物的联合方案或单片复方制剂治疗。优先推荐RAAS抑制剂联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，心率增快（静息心率>80次/min）或合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭者，在排除禁忌证后，可考虑加用β受体阻滞剂。如血压仍不能达标，可考虑三联药物治疗，推荐三药联合方案为RAAS抑制剂+CCB+利尿剂。3种降压药物治疗后仍不达标的顽固性高血压患者，可加用高选择性盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）非奈利酮［85］或α受体阻滞剂。常用降压药物见表4。
4.1.8 血脂管理：血脂异常是DMiVD的重要危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是DM患者降脂治疗的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为次要目标（non-HDL-C目标水平计算公式：nonHDL-C=LDL-C+0.8 mmol/L）。控制甘油三酯（TG）水平对降低DMiVD发生风险至关重要，尤其在LDL-C达到最佳水平后，降低TG可为降低这一风险带来额外益处。控制TG水平可分别使DR、DKD和糖尿病周围神经病变的风险下降30%、25%和20%［86-87］。当2.3 mmol/L<TG≤5.6 mmol/L时，在他汀类药物治疗的基础上，联合贝特类药物或ω-3脂肪酸［88］。当TG>5.6 mmol/L时，应采取更加积极的生活方式干预和药物治疗。
根据T2DM病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害，将T2DM患者心血管疾病分为高危、极高危和超高危组（扫描原文首页二维码查看T2DM心血管疾病的风险分层）［89］。建议根据心血管疾病风险分层确定T2DM患者LDL-C控制目标值，并对应治疗（扫描原文首页二维码查看降脂治疗达标流程图）。
建议40岁及以上的T2DM患者，无论基线胆固醇水平如何，均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防（妊娠期妇女禁用）。多项研究结果显示，T2DM患者使用他汀类药物治疗，可延缓DR、DKD、DSPN进展［90-92］。单用他汀类药物后LDL-C不达标者或他汀类药物不耐受者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂/小干扰RNA制剂英克司兰（inclisiran）。在他汀类药物治疗的基础上，优先考虑贝特类药物或高剂量ω-3脂肪酸，同时密切监测由高TG水平引起的急性胰腺炎，若治疗未达标，可谨慎增加烟酸类药物［93］。常用降脂药物见表5。
4.2 DMiVD治疗
4.2.1 DR及DME：（1）整体治疗：①降糖治疗：控制血糖是延缓DR进展的关键。根据患者糖耐量状态、胰岛β细胞功能及并发症情况，优先选择具有明确微血管保护作用的降糖药物。对于口服降糖药物控制不佳的患者，适时启用胰岛素治疗。②降压治疗：对于合并高血压的DR/DME患者，应积极将血压控制在目标范围（一般<130/80 mmHg）。既往研究结果显示，ACEI及ARB均可减缓DR进展，干预后的DME改善率为55.45%［94-95］。③降脂治疗：非诺贝特在DR的治疗中发挥作用。研究表明，非诺贝特可减少DR的进展，降低PDR及威胁视力的DR的风险［96-97］。④改善微循环可延缓DR进展，可用于DR早期并应贯穿治疗始终。血管扩张剂的应用可抑制血管增生，对控制病情发展具有积极意义。血管内皮保护剂（例如羟苯磺酸钙）能够减轻炎症，改善血管内皮功能紊乱，并降低微血管渗漏。银杏叶提取物（EGb761）可以改善视网膜毛细血管血流速度，促进血液灌注。复方樟柳碱等局部用药可以激活微血管自律运动，增加视网膜的供血供氧［98］。期待开展更多高质量的DR多中心研究，为临床提供更多参考。
（2）眼专科治疗：包括激光光凝、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）玻璃体腔内注射和玻璃体手术［4］。①合并DME轻至中度NPDR患者，当视力有明显下降时，可进行抗VEGF治疗，需密切随访。重度NPDR和早期PDR患者，应及时转至眼科治疗，可以在全视网膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治疗前先行抗VEGF药物治疗。②严重玻璃体积血或视网膜前出血无法进行PRP的患者，可行玻璃体切割术。③针对抗VEGF药物治疗应答不良或者无应答的DME患者，有条件推荐更换眼内注射激素治疗。④对于人工晶状体眼或者具有全身心血管疾病高危因素的DME患者，可考虑一线使用眼内激素治疗，减轻水肿程度，降低早晚期黄斑水肿视网膜厚度，减少渗漏。
（3）中医中药：证型与方剂：①气阴两虚、脉络瘀阻证：证见视物模糊，目睛干涩，视物变形，神疲乏力，舌淡红、苔薄白或舌红少苔、脉沉细无力。治法为益气养阴，活血通络。代表方选用生脉散合杞菊地黄丸加减。②肝肾亏虚、目络失养证：证见视物模糊，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。治法采用滋肾养肝，润燥通络。代表方为六味地黄丸加减。③阴虚燥热、目络不利证：证见视力减退，目睛干涩，口舌干燥，消谷善饥，舌红苔薄黄，脉细数。治法采用滋阴清热。代表方为玉泉丸合白虎加人参汤加减。④肝阳上亢、热伤目络证：证见骤然视物模糊或视力下降，或黑影，头晕目眩，急躁易怒，目赤面红，舌红少苔，脉弦。治法采用平肝潜阳。代表方为选用犀角地黄汤合天麻钩藤饮加减。
中成药：推荐芪明颗粒［99-100］、复方丹参滴丸［101］、止血祛瘀明目片［102］等，见表6。
非药物治疗：针刺及眼周穴位按摩［103-104］。
4.2.2 DKD：（1）降糖药物：DKD患者无论血糖是否已达标，优先选用具有明确肾脏保护作用的SGLT2i、GLP-1 RA。建议eGFR≥20 mL·min-1·（1.73 m2）-1且尿白蛋白≥200 mg/g或尿白蛋白<200 mg/g的T2DM患者使用SGLT2i，不论HbA1c基线水平和目标值如何，均考虑使用SGLT2i保护肾脏［73-74］。一项关于SGLT2i试验数据分析［71］表明，SGLT2i可显著改善CKD不良结局。另一项随机对照研究［72］发现，使用卡格列净治疗T2DM合并CKD患者，肾脏复合事件（终末期肾病、血肌酐水平加倍或肾脏疾病死亡）发生风险降低34%。DAPA-CKD研究结果［105］显示，使用达格列净，可使主要研究终点（eGFR持续下降≥50%，终末期肾病，肾病死亡或心血管死亡）风险降低39%。目前国内已批准使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净等［50，76］。
当eGFR≥30 mL·min-1·（1.73 m2）-1、UACR>30 mg/g（尤其是>300 mg/g）时，对于心血管事件发生风险增加的患者，推荐使用GLP-1 RA，以延缓肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险［106］。一项评估利拉鲁肽治疗T2DM疗效的随机双盲试验结果显示，利拉鲁肽组不良肾脏终点复合事件（新发的持续性大量白蛋白尿、持续性血肌酐水平倍增、终末期肾病或肾脏疾病死亡）风险降低了22%［107］。
对于血糖≥16.7 mmol/L、HbA1c>10%、有明显高血糖症状或出现分解代谢（如意外体质量减轻）的患者，应及时启动胰岛素治疗［108］。当eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1时不应使用二甲双胍，以避免诱发乳酸酸中毒［109-110］。此类患者应转诊至肾脏专科医生进行治疗。药物选择应以减少低血糖风险、减轻肾脏排泄负担或具有肾脏获益为原则。
研究显示，部分DPP-4i可在一定程度上降低尿白蛋白［108，111-113］。国内已上市的DPP-4i包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、瑞格列汀等。
（2）降压药物：伴有高血压的DKD患者首选ACEI或ARB，以延缓肾病进展及预防终末期肾病发生。美国退伍军人的研究［114］显示，早期使用ACEI/ARB可明显降低病死率。治疗后血压未达标者，在ACEI/ARB基础上，可添加CCB或利尿剂以进一步控制血压。启动药物治疗后注意监测电解质，避免电解质紊乱的发生［108］。如单药治疗未达标，应联合用药或使用复方制剂，可起到降压及保护肾脏的作用。
（3）降脂药物：首选无肾功能损伤的他汀类和贝特类，但需要根据肾功能情况及时调整药物剂量。推荐中等强度他汀类药物作为起始治疗药物，具有延缓DKD进展和降低尿白蛋白的功效［115-116］。他汀类药物不耐受或疗效不佳时，可减少他汀类药物剂量并联合使用依折麦布，不建议单独使用依折麦布。如联合治疗4~6周后仍未达标，可考虑使用PCSK9抑制剂。
（4）改善微循环与抗血小板药物：胰激肽原酶［117］、前列地尔［118］、贝前列素钠［119］、巴曲酶［120］，以及银杏叶提取物（EGb761）［121］等可改善微循环、对抗血小板聚集，有助于延缓DKD进展。
（5）其他：降压药物联合使用MRA可在控制血压和降低尿白蛋白方面发挥额外作用。当DKD患者eGFR≥25 mL·min-1·（1.73 m2）-1、血钾水平≤5.0 mmol/L、UACR≥30 mg/g时，建议加用第3代高选择性MRA（如非奈利酮）以降低CKD进展的风险［85］。
（6）中医药治疗：证型与方剂：①气阴两虚证：证见神疲乏力、自汗或盗汗、咽干口燥、心悸气短。同时可能伴有腰膝酸痛、腹胀便溏、肢体水肿等症状。治法采用益气养阴，滋阴润燥。代表方为参芪地黄汤加减。②脾肾阳虚证：证见面部水肿，畏寒怕冷，腰膝酸软，脘腹胀满、食欲不振、便溏、夜尿频繁等。治法为补肾健脾，益气温阳。代表方为附子理中丸合真武汤加减。③阴阳两虚证：证见面色苍白，感到寒冷或者怕热，腰膝酸痛，口干，颜面、下肢肿胀，大便干燥或者稀软，尿量减少或尿潴留。采用滋阴补阳治法。代表方为济生肾气丸加减。④浊毒瘀阻证：证见尿少尿闭，反复水肿，恶心呕吐，萎靡嗜睡，可伴胸腔腹腔积液，舌紫暗，胖大，苔腻，脉迟沉。治法采用活血化瘀，泄浊排毒。代表方为苓桂术甘汤和大黄附子汤加减。
中成药：推荐黄葵胶囊［122］、复方丹参滴丸［123］、津力达颗粒［124］、蒲参胶囊［125］、糖脉康颗粒/片［126］、芪参益气滴丸［127］、芪蛭益肾胶囊、六味地黄丸、虫草制剂等，见表6。
非药物治疗：耳穴压豆［128］。
4.2.3 DSPN：（1）病因治疗：DM患者长期服用二甲双胍，可引起维生素B12缺乏，引发DSPN［129-130］，建议适当补充维生素B12。活性维生素B12甲钴胺［131-132］和维生素B1衍生物苯磷硫胺［133］可营养和修复神经。α-硫辛酸［134-135］可抑制脂质过氧化，缓解DSPN患者电生理损伤［136］。醛糖还原酶抑制剂如依帕司他可改善神经病变症状。前列腺素E1（PGE1）［137］、贝前列素钠、胰激肽原酶、巴曲酶、银杏叶提取物（EGb761）［138］等可扩张血管、改善神经微循环。如疗效不佳，推荐不同机制的药物联合应用，如甲钴胺+α-硫辛酸或PGE1、α-硫辛酸+PGE1、PGE1+依帕司他等，可以获得更好疗效［139-141］。
（2）对症治疗：根据目前国内外指南推荐，抗惊厥药物、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物和钠通道阻滞剂是改善DSPN疼痛症状的一线用药。需要注意的是，止痛药物多作用于中枢、减轻痛觉敏化，阿片类等镇痛药物具有成瘾性，需根据患者基础疾病和精神状态慎重选择并注意随访用药后不良反应。
（3）中医药治疗：证型与方剂：①气虚血瘀证：证见神疲乏力，肢体末端刺痛感，舌质淡胖，舌下脉络迂曲，脉细涩。治法常用补气活血，化瘀通络。代表方为补阳还五汤加减。②阴虚血瘀证：证见肢体麻木，酸胀疼痛或肢体灼热，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法常用益气养阴，活血化瘀。代表方为芍药甘草汤合四物汤加减。③寒凝血瘀证：证见肢体麻木，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，畏寒怕冷，神疲乏力，倦怠懒言，尿清便溏，或尿少水肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。治法常用温经散寒，通络止痛。代表方为当归四逆汤加减。④痰瘀阻络证证见：肢体麻木，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法常用化痰行瘀，搜风通络。代表方为指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。
中成药：推荐糖脉康颗粒/片［142］、复方丹参滴丸［143］、消渴通脉口服液、木丹颗粒等，此外，疏肝益阳胶囊［144］可用于DMED患者，见表6。
非药物治疗：脊髓电刺激［145-146］、神经内电刺激、神经阻滞［147］和中医针灸、中药熏洗等治疗方式。
4.2.4 DCM
4.2.4.1 危险因素管理：优先推荐GLP-1 RA及SGLT2i降低血糖，二者均能降低主要不良心血管监测事件风险及心力衰竭住院率［148］。一旦确诊DM合并心力衰竭，无论其左心室射血分数是否降低，均应启动具有心血管获益的SGLT2i治疗。GLP-1 RA不会恶化心力衰竭症状，若患者需强化血糖管理，可与SGLT2i联合使用。推荐使用ACEI/ARB控制血压，可以降低DCM患者心力衰竭风险。ARNI可加强内源性利钠肽的血管舒张作用，有益于抗心力衰竭。血脂水平是影响DCM早期心功能的因素，推荐他汀类药物用于DCM的治疗［149］。
4.2.4.2 中医药治疗：中医古文献中并无DCM的记载，根据其症状、体征，当属于中医学“消渴病”并发“胸痹”“心痛病”等范畴。
证型与方剂：（1）心血瘀阻证：证见胸痛或闷痛，痛有定处，夜间尤为明显，日久不愈，舌质紫暗，有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。治法为活血化瘀。代表方血府逐瘀汤。（2）气滞心胸证：证见胸部闷痛，隐痛，痛无定处，呈阵发性，时时出长气，遇精神刺激时容易诱发或加重，或伴有胃脘腹部胀满，得嗳气或矢气缓解，苔薄或薄腻，脉细弦。治法为疏肝理气。代表方柴胡疏肝散。（3）痰浊闭阻证：证见胸闷气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，伴有精神倦怠，肢体乏力，食欲不佳，大便稀溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法为化痰祛瘀。代表方瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。（4）寒凝心脉证：证见心前区绞痛，疼痛剧烈，气短喘息，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴有肢体不温，冷汗自出，胸闷，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法为温经散寒。代表方枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
中成药：推荐速效救心丸［43］、麝香保心丸［150］、复方丹参滴丸、芪参益气滴丸等，见表6。
非药物治疗：针灸、穴位埋线、穴位贴敷、耳穴压豆等［151］。
5 分级诊疗及转诊
促进DMiVD的早期发现和干预，减轻公共卫生负担，强调基层医疗卫生机构的全科医生与专科医生之间的合作，并在各级医疗机构之间建立双向转诊系统，确保对DMiVD的有效治疗，见图1。
5.1 DR
当视力低于0.7（20/30或4.8）或者出现突发的视力下降以及视物模糊时，应转诊到有眼底病医疗资源的医院就诊［152］。如果眼底筛查结果正常，继续定期随访。如果患者眼底筛查提示轻度NPDR，则转诊至二级或以上医院内分泌科。若患者眼底筛查提示中度及以上NPDR、PDR及DME时，转诊至二级或以上医院眼科。若设备或技术水平受限无法进行筛查，转诊至有条件的上一级医院处理。
5.2 DKD
筛查结果无DKD或肾脏功能G1期患者，可在基层医疗机构进行危险因素管理。以下情况需转诊至专科医院内分泌科或肾脏专科治疗：（1）当患者肾脏功能G2~G3a期时；（2）活动性尿沉渣异常（血尿、白蛋白尿伴血尿、管型尿）；（3）在短期内eGFR迅速下降；（4）短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。
5.3 DSPN
当临床表现不典型、诊断不明或疑有其他疾病时，建议首诊于神经内科进行神经电生理检查评估。轻、中度DSPN患者，转诊至上一级医院内分泌科。若出现间歇性跛行、静息痛、顽固性或合并下肢动脉病变、溃疡、足畸形、行动障碍等重度并发症症状时，转诊至二级及以上医院神经内科或骨科等相关科室，并多学科协作诊疗。
5.4 DCM
建议基层医疗卫生机构对新诊断或已确诊的DM患者均行心血管疾病风险评估，对于可疑ASCVD和DCM患者及时转至上级医院心血管内科进一步检查，明确诊断。
6 总结及展望
近年来，DMiVD的高发性、隐匿性、表现多样性和多系统累及性，导致其在临床诊疗中被认知及重视的程度不足，对DM患者造成严重危害。所以，提升各级医生对DMiVD的认知，加强早筛、早诊意识，推动跨学科合作及机构间联动，以及重视中西医协同治疗至关重要。希望通过本共识的发布，全面规范临床医生特别是基层医生对DMiVD的预防、筛查、诊断、治疗以及转诊行为，降低患者的致残致死率，节省医疗费用，为患者带来更多获益。目前，一些改善循环障碍的药物仍缺乏足够的循证医学证据，尚需进行更多、更高水平的大型临床研究，证实其有效性和安全性。
《糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》编写组名单
顾问：刘乃丰（东南大学附属中大医院），赵家军（山东省立医院）
组长：孙子林（东南大学附属中大医院）
执笔专家（按姓氏汉语拼音排序）（*为主要执笔专家）：管庆波（山东省立医院），郭海健*（江苏省疾病预防控制中心），李红（昆明医科大学第一附属医院），李凯利（新疆医科大学附属中医医院），李甦雁*（江苏省徐州市第一人民医院），刘芳*（上海交通大学医学院附属第一人民医院），任利群*（东南大学附属中大医院），王清（吉林大学中日联谊医院），吴静*（中南大学湘雅医院），邢昌赢（南京医科大学第一附属医院），薛耀明（南方医科大学南方医院），严孙杰（福建医科大学附属第一医院），杨兵全（东南大学附属中大医院），余江毅*（江苏省中医院）
专家组（按姓氏汉语拼音排序）：方琪（苏州大学附属第一医院），管宇宙（北京协和医院），郭立新（北京医院），刘静（甘肃省人民医院），王凤华（首都医科大学附属北京同仁医院），王新玲（新疆维吾尔自治区人民医院），徐玉善（昆明医科大学第一附属医院）
秘书组：胡浩（江苏省徐州市第一人民医院），李伟（岳阳市人民医院），袁扬（东南大学附属中大医院），查敏（江苏省中医院）
本文所有作者声明不存在利益冲突。
参考文献略
最后编辑于 2024-08-29 · 浏览 3203
