一文帮你搞定凝血那些事，这下彻底记住了！

凝血是检验科室日常工作中基本且重要的一项工作，凝血检查是出凝血疾病中最基础的检查，日常工作中我们常常用它来评估患者的出血与血栓风险。首先还是要熟练掌握机体的凝血系统是怎么运行的，才能更好掌握各种疾病、药物等对凝血功能到底有什么影响。

一、凝血四项

凝血四项：包括血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）可用于凝血障碍性疾病的初步诊断、抗凝药物的监测以及术前常规凝血功能的评估等。

血浆凝血酶原时间（PT）

PT指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指标。

PT 测定是检查机体外源性凝血系统较为灵敏的指标，同时用于检测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标，还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。

PT 异常的意义主要分为以下几个方面：

• PT 延长：主要见于先天性和获得性凝血因子缺乏，前者如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子 Ⅴ、因子 Ⅶ、因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏；后者主要有继发性 / 原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等；此外，口服抗凝药物的缺乏、广泛而严重的肝脏实质性损伤，也可以造成 PT 延长。

• PT 缩短：血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血早期高凝状态、先天性凝血因子 Ⅴ因子增多症、长期口服避孕药等。

活化部分凝血活酶时间（APTT）

活化部分凝血活酶时间（APTT）是目前临床最常用的内源凝血系统筛查试验。用于APTT的定量分析和凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，同时也可用于检测狼疮抗凝物、出血疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测。

• APTT 延长：血友病；凝血因子Ⅻ缺乏症；维生素K缺乏症；口服抗凝药物；血循环中有抗凝物质，如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体。系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病、肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症及大量输入库存血等时也可见 APTT 延长。

• APTT 缩短：主要见于凝血因子Ⅴ、Ⅹ活性增高、弥散性血管内凝血、血栓前状态及血栓性疾病（心肌梗死、脑血管病变、深静脉血栓形成、肾病综合征等）

凝血酶时间（TT）

TT 是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。在共同凝血途径中，所生成的凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，可用 TT 来反映。由于纤维蛋白（原）降解产物（FDP）能使 TT 延长，TT 也可以作为纤溶系统的筛选试验。

• TT 延长：主要见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白原降解产物增多及 DIC纤溶亢进期、低（无）纤维蛋白原血症等。

• TT 缩短：常见于血样本有微小凝块或钙离子存在时。

纤维蛋白原（FIB）

FIB是参与凝血和止血过程中的重要蛋白纤维蛋白，FIB 增高是各种血栓性疾病重要危险因素。

FIB是血浆中浓度最高的凝血因子，它在凝血酶的作用下可转变为纤维蛋白，通过检测其含量，可辅助诊断、治疗出血性疾病和血栓性疾病。

• FIB增高见于：
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• 机体感染（毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症）；
• 无菌性炎症（糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎）；
• 心血管疾病；
• 妇女经期、妊娠晚期、妊高症、放疗后、灼伤、外科大手术后等。

• FIB减低见于：弥漫性血管内凝血、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化、低纤维蛋白原血症；也可见于降纤药治疗（抗栓酶、去纤酶）溶栓治疗。

 二、D - 二聚体

D - 二聚体是一种可溶的纤维蛋白降解产物，其产生过程涉及凝血酶、活化的因子 XIII、纤溶酶三种酶的作用，是由血液中纤维蛋白单体经活化因子 XIII 聚合、交联后，再经活化的纤溶酶水解产生。因此 D - 二聚体可作为反映体内血浆高凝状态及纤溶系统激活的重要分子标志物。

D-二聚体的具体临床应用如下：

• D-二聚体可用于中、低临床可能性人群中静脉血栓栓塞症（VTE）的排除

D-二聚体检测结合临床风险评估工具可以高效地用于深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的排除诊断。用于血栓排除时，对D-二聚体试剂、方法学等具有一定的要求。

• D-二聚体有助于心血管疾病风险 / 预后评估

D-二聚体可独立预测急性冠脉综合征院内死亡率，是心血管发生事件的持续预测因子。

• 弥漫性血管内凝血（DIC）

D-二聚体被认为是目前诊断 DIC 最有价值的指标之一。D-二聚体可作为反应 DIC 过程中凝血酶过度生成及纤溶的监测指标。若 D-二聚体含量 > 0.5 mg/L，对 DIC 高危患者有极高的预测价值。此外，在 DIC 的诊断中，D - 二聚体的变化（持续升高）比其绝对值更重要。

• 溶栓的监测及评估

D-二聚体作为血凝块被降解的特异性物质，随着血栓被溶解，其血浆含量会不断增加。D-二聚体的升高，可特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效。

三、凝血机制

根据启动方式和参与的凝血因子不同，可将生成凝血酶原酶复合物的途径分为内源性凝血途径和外源性凝血途径两种。

• 内源性凝血途径：
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是指由FⅫ被激活到FⅨa-Ⅷa-Ca²+-PF3复合物形成的过程。其参加的凝血因子全部来自于血液（内源性）。临床上常以凝血时间（CT）或活化部分凝血酶原时间（APTT）测定来反映体内内源性凝血途径的状况。而且APTT对于内源性凝血因子（Ⅻ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ）缺乏较CT敏感。

• 外源性凝血途径：

是指从TF释放到TF-FⅦa-Ca²+复合物形成的过程。其参与的凝血因子并非全部来源于血液中（组织因子TF）。外源性凝血因子有Ⅲ，Ⅶ以及组织因子TF。临床常用PT来评估外源性凝血途径。

 四、血液凝固的负性调控

• 血管内皮细胞的抗凝作用：隔离凝血因子，血小板与胶原接触
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• 纤维蛋白的吸附，血流的稀释，单核-巨噬细胞的吞噬作用

• 生理性抗凝物质

丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白质C系统（PC）、组织因子途径抑制物（TFPI）、肝素（既可以体内抗凝，又可以体外抗凝）

• 临床抗凝剂/促凝剂

促凝：温盐水纱布/棉球（异物激活Ⅻ因子、血小板）

抗凝：降温、增加异物表面光滑度（硅胶、石蜡）、肝素、华法林、除去血浆钙离子。