病例危险的隐形之水

病例信息

一、主诉：胸闷、气促伴进行性加重1周

二、现病史：男性患者，年龄54岁，维持性血液透析2年。1周前无诱因出现胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无发热；耐受力减弱，平地行走约100米左右，就停止休息。双侧胸廓对称，触诊右侧语音震颤减弱，叩诊右侧胸腔呈现浊音，和对侧不对称，听诊，右侧呼吸音减弱。每周透析2次、每次4小时，干体重：54Kg，超滤量每次2-之间不等。  

BP:124/72mmHg   P:70   T:36.5

三、既往史：1、慢性肾脏病5期 肾性高血压 2、维持性血液透析状态 3、肾性高血压 4、2型糖尿病 周围神经病变

四、个人史 ：无家族遗传病史，无过敏史，吸烟约35年、每天20支左右；患者自控能力差，容易出现高钾血症。

五、用药情况：碳酸司维拉姆2片 、Tid，美托洛尔25毫克 、Bid, 阿托伐他定10毫克、每晚一次，非洛地平缓释片5毫克、Bid, 甲钴胺5毫克、Tid, 复方@-酮酸3片、Tid, 双嘧达莫片50毫克，Tid，促红细胞生成素1万、每次透析后皮下注射。

六、辅助检查：

处理分析

七、目前诊断：1.右侧胸腔大量积液

2. 心功能不全：HYHA(3级）

3. 肾性贫血（中度

总结与讨论

八、病情分析：1.考虑胸腔积液为漏出液（与干体重、贫血有关）

     2.肺部存在慢性炎症，但无急性加重情况，暂时未使用抗菌药物

九、拟治疗方案：1.加强透析次数，暂定为4次/周

2. 控制涨水量,小于3-5％

3. 改善心衰：诺欣妥50毫克、Bid,辅酶Q10 10毫克、Tid。

4. 改善贫血症状，优质蛋白，低盐饮食，禁止高钾食物。

5. 密切观察病情。