钱小獒的轮转日记（病历书写时效，献给刚规培的你）

一.入院记录

入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成；

1.入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，应当在患者出院后24小时内完成；

2.入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

二、首次病程记录

1.首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。

2.患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，也应当书写首次病程记录。

三、日常病程记录

1.对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次；对于病重患者，至少每两天记录1次；

2.对于病情稳定患者，至少每3天记录1次；

3.对于长期住院的患者，每月应做1次阶段小结。

四、上级医师查房记录

1.住院医师每天至少完成早、晚查房各1次；

2.主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成；

3.主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2次查房；

4.副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院72小时内完成，每周至少查房一次；

5.病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。

五、交接班记录

交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转出（入）科记录

1.转出记录由转出科室医师在患者转出前完成；

2.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；

3.转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。

七、抢救记录会诊记录

1.常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；

2.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；

3.会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。

八、其他记录

1.住院48小时以上，应有血尿常规化验结果，收到辅助检查报告单后，应于24小时内贴入病历；

2．病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属。

3.患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。

九、手术（有创操作） 相关记录

1.手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2.术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即时完成；

3.术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上级医师查看病人的记录；

4.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

十、长期、临时医嘱

1.长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止。

2.临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行1次。

3.抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。

十一、出院记录

1.患者出院前1天或当天应有病程记录；

2.出院记录应在患者出院后24小时内完成；

十二、病案首页

应由经治医师在患者出院或死亡后24小时候的内完成。

（无情晒猫）