钱小獒的轮转日记（手把手教你糊弄上级的万能病历套话）

1．目前患者病情仍较严重，但患者及患者家属强烈要求转至普通病房，自愿承担转出后风险，告知其转普通病房相关注意事项及风险，如出现病情加重需再次入住ICU，患者家属签字表示理解，拟今日转普通病房xx床位，转普通病房需陪人陪护。

2．今随xx主任查房，患者未在病床。xx主任指示电话联系患者并嘱患者遵守住院及医保相关规定。遵执，已联系患者及家属，反复劝说无效，因此带来的后果由患者及家属自行承担，患者及家属表示知情同意。

3．患者今日体温波动在正常范围内复查相关实验室炎性指标提示较前好转（白细胞中性比PCT 较前均有 所下降），考虑当前抗感染有效，暂不调整目前抗感染方案，严密监测，动态复查相关指标继续加强痰液引流，指导患者肺功能锻炼等。

4．患者现一般情况可，无特殊不适，查体：生命特征平稳，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，四肢感觉及活动未见异常。辅助检查：xx。xx主治医师查房后示：今患者病情较前明 显好转，继续当前治疗，嘱患者适当活动，防止深静脉血栓等并发症，密切观察患者病情。

5．继续完善患者相关辅助检查，待辅助检查结果回报后，再次评估患者病情，拟订下一步治疗方案。

6．气管插管下／无创通气／低流量吸氧下血氧满意，血气氧合较前好转／肺部情况较前好转，继续xx呼吸支持动态调节／逐渐下调呼吸机参数，加强体位引流、拍背吸痰，密切监测血气及呼吸情况。

7．患者体温不高，复查感染指标较前下降，继续当前抗感染治疗方案，必要时再次送检病原学培养，根据结果调整治疗方案，嘱加强痰液引流，雾化排痰，及时复查CT评估胸部情况，注意维持水电解质及酸碱内环境稳定，注意患者不适主诉，及时对症处理；嘱勤翻身拍背鼓励自助咳嗽咳痰，必要时振荡排痰，防止坠积性肺炎。长期卧床，气压治疗＋肝素，预防深静脉血栓；注意患者全身导管（气管插管、深静脉导管、胃管、尿管引流管）的护理。关注患者出监测患者神志瞳孔及生命体征变化，余下治疗同前继续观察！

8．密切监测体温／xx情况，动态／定期监测XX指，必要时调整用药／抗生素方案，病情续观。

9．今查房，患者未诉特殊不适，一般情况可。四测正常，体查同前。治疗同前（患者病情较前明显好转，考虑当前治疗方案有效，暂不更改，必要时根据患者病情变化及相关检验检查结果酌情更改治疗方案），继观。

10．予XX治疗后，患者XX（不适症状）较前好转，复查XX（检查）提示XX（异常指标）下降／好转，考虑治疗有效可按原方案继续予XX治疗。（有效无效自己灵活运用）今日复查／注意动态复查XX（血常规、肝肾功能、电解质 等）检查，注意／并追踪检查结果，根据检查结果及病情及时调整治疗方案。

11．呕吐、腹泻3天，加重1天。3天前患者无明显诱因出现，遂于xx 医院就诊，考虑xx，给予xxxx仍未缓解。1天前症状加重。遂自行口服药物治疗（具体用药不详）。效欠佳。现为求进一步系统诊治，遂于我院门诊就诊，以xx为诊断收入院，入院症见：神志清，精神差……，近半年体重无明显变化。（如果3天前去医院吃药好了，1天前又出现了，就写成再发1天，如果没有就写加重1天）。

12．患者于今日办理出院，出院宣教已做，目前病情稳定，嘱患者不适随诊。

13．患者年纪较大，伴高级智力减退，存在记忆力 下降认知功能障碍等可能，反复告知患者家属患者病 情及疾病相关风险，建议陪人陪护，患者家属表示了解患者病情并拒绝陪护。

14．注意追踪检验结果依据结果进一步调整治疗 方案注意追踪会诊意见。动态复查血常规、生化等检验。

15．向患者及家属详细交代目前病情，患者及家属表示知情。嘱患者进一步完善相关检查，待检查结果回报后，指导下一步治疗方案。其余无特殊，密观患者病情变化，若有异常及时处置，遵医嘱执行。

16．患者入院后完善相关检查，予以……等对症治疗，现患者一般情况尚可，但病情尚不稳定，建议继续住院巩固治疗，患者拒绝。

（周末去寺庙，逃离世俗）