全科专业规培结业考试soap病历书写模板

案例概要

 患者男性,69岁，已婚,大专学历,退休后与老伴、儿子共同居住。

一、主观资料（S）

间断头晕7年,加重1个月。

患者7年前无明显诱因出现头晕，当时无发热头痛、黑矇，无恶心呕吐,无视物旋转及视力下降,无肢体活动异常、耳鸣，就诊于单位医务室时测血压为160/90mmHg,后多次于安静状态下测血压大于140/90mmHg,最高达180/100mmHg,诊断为“高血压3级”，但未予重视，未规律服用降压药，亦未监测血压。3年前因头晕症状反复发作、血压明显升高就诊于三级医院,开始服用降压药治疗，曾先后更换多种降压方案，后规律应用“苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd”，但未定期监测血压。近1个月来无明显诱因患者出现间断头晕，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状,测血压在“130~160mmHg/70~100mmHg"范围，前来社区门诊就诊。目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠欠佳。

否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史;吸烟、饮酒史50余年，每日吸烟15~20支;饮白酒1两左右;每日食盐量8~10g,主食300g,油脂40g,肉蛋类约200g;平日缺乏运动;家庭和睦，经济情况良好;其父亲患有高血压。

二、客观资料（O）

1、体格检查 体温36.29C,脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg,身高175cm,体重82kg,腰围96cm, BMI 26.8kg/m2。神志清楚，体形偏胖，双侧鼻唇沟对称,伸舌无偏斜，颈软，气管居中，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,范围2cm,无震颤及心包摩擦感;叩诊心界大小，正常心率82次/分，律齐，A2>P2,未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛反跳痛,未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。

2.辅助检查:TCHO6.mmol/L,LDLC 43mm/L,TGC1.6mo/L,HDLC1.2mmo/L,BUN54mlmo/L.Cr68μumol/L,ALT 12U/L, FPC 5.5mmol/L.

颈动脉超声:双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处强回声班块。

三、问题评估（A)

1.目前诊断  高血压3级(高危);血脂异常;颈动脉硬化伴斑块形成。

2.目前存在的健康问题

(1)危险因素:老年男性，超重，吸烟,饮酒，摄盐油脂过量，缺乏运动，血脂异常。

(2)目前患者间断头晕症状发作，血压控制不稳定。

(3)目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成,要积极控制危险因素，延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生。

(4)患者受教育情况良好,经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有监测血压的意识。

四、问题处理计划（P)

1.诊断计划

(1)完善血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸测定。完善24小时动态血压监测、心电图、超声心动图踝臂指数眼底等检查。检查是否存在靶器官损害。

(2)定期复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标，重点掌握患者应用降脂治疗后血脂控。

2、治疗计划

(1) 非药物治疗:①合理饮食:减少盐的摄人，每日食盐量5gd以下;建议油脂量20-30g/d;②规律有氧运动:该患者可每日进行中等强度的有氧运动，以耐力性运动为主的运动可选择步行打太极拳等;运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的:③减轻体重:饮食运动治疗，减低体重,尽量达到理想体重，BMI<24kg/m2，腰围<90cm;④戒烟限酒:吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一,应立即戒烟;不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，白酒摄人量男性应<50ml/d ；葡萄酒<100ml/d；啤酒<300ml/d;⑤心理指导:帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制订的治疗方案。

(2)药物治疗:苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd;美托洛尔12 5mg bid;辛伐他汀20mg qp。

3.全科医生建议 纳人高血压规范化管理:建议患者每日晨起规律用药，介绍自我监测血压方法，监测血压，记录每日血压变化，必要时调整降压方案。