急诊科开胸术（EDT）-马里兰经验 来收藏〰️〰️💁🏻♂️
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来源：马里兰大学医学中心R Adams Cowley休克创伤中心
提醒：本系列课程代表了马里兰最高水平，推荐创伤中心相关医师阅读
急诊科开胸术（EDT），有时被描述为“最后的生存机会”，可能是对受伤患者进行的最戏剧性的操作。因此，人们对掌握进行这种手术的技能有着极大的兴趣。快速决策和熟练操作对于最大化生存率至关重要。然而，EDT仍然是最具争议的手术之一，因为没有明确的适应症。即使应用于最有可能存活的患者，生存率也远远低于50%。
开胸术的历史
1874年，Schiff首次提出开胸术作为一种复苏手段，以进行开放心脏按摩。1882年，Block引入了缝合修复的概念，并在兔子上进行了实验。尽管最初被他的同事们忽视，这种实践仍然继续，并在1897年，Rehn报道了人类首次成功的左侧开胸术以治疗心脏损伤。二十世纪上半叶见证了EDT的广泛使用。这种情况持续到1960年，当时Kouwenhoven和他的同事们引入了心脏骤停的闭合心脏按摩，基本上消除了开放心脏按摩的需要。20世纪60年代，Beall和他的同事们通过多篇支持EDT用于极端情况下穿透性胸部创伤患者的文章，重新激发了人们对EDT的兴趣。
随着复苏性开胸术兴趣的增加，围绕它的争议也在增加。由于大多数医院没有足够数量的EDT候选患者，对急诊医学和外科住院医师的充分培训的关注出现了。然而，学习执行这种救命的床旁手术必须平衡潜在的滥用和不适当的患者选择。因此，在显然无法生存的患者身上进行EDT以“练习”的伦理问题成为一个关注点。
适应症
制定EDT适应症流程的最大挑战之一是大多数已发表的报告是回顾性的，因为前瞻性随机试验不可行。大多数文献引用损伤机制、损伤部位、生命迹象（SOL）或生命体征作为是否进行EDT的关键决定因素。SOL及生命体征包括瞳孔反应、自主呼吸、颈动脉脉搏、可测量或可触及的血压、肢体运动或心脏电活动。2000年，Rhee和同事回顾了前25年关于EDT的文献。作者对进行EDT提出了三条一般性建议：
1.适应症：“在现场有SOL且对液体无反应并在复苏室失去生命体征的穿透性胸部损伤患者”。
2.相对适应症：“在现场至少有一个明确SOL的穿透性腹部损伤患者。在医院或刚到医院前失去SOL的钝性创伤患者”。
3.禁忌症：“在现场没有任何SOL的穿透性或钝性创伤患者”。
2001年，美国外科医师学会创伤专委会制定了进行EDT的指南。委员会指出，EDT最适用于到达医院时有SOL的穿透性心脏损伤患者。此外，他们建议，EDT应对非心脏胸部和大出血性腹部血管损伤患者进行，但这两类患者的生存率都很低。此外，心脏骤停的钝性创伤患者很少进行EDT，因为生存率低且神经学预后差。只有到达医院时有生命体征并在目击下心脏骤停的钝性创伤患者应进行EDT。
2004年，Powell和同事基于连续26年的数据发布了EDT适应症。作者总结道，当存在穿透性创伤且院前心肺复苏（CPR）时间少于15分钟；心包填塞引起的心脏停搏；或目击到的钝性创伤且院前CPR时间少于5分钟时，EDT是适应的。此外，他们总结道，对于穿透性创伤且院前CPR时间超过15分钟且没有SOL的患者；没有心包填塞的心脏停搏患者；和钝性创伤且院前CPR时间超过5分钟且没有SOL的患者，EDT是禁忌的。
最近，东部创伤外科协会（EAST）和西部创伤协会（WTA）都发布了急诊室开胸术（EDT）患者选择的指南。虽然在细节上有所不同，但这两个指南的主题相似，与2000年Rhee等人提出的建议也类似。推荐对有或没有生命迹象的穿透性胸部损伤患者进行EDT。对于有胸外穿透伤的患者，有条件地建议进行EDT，而对于由于钝性伤导致失去脉搏的患者，则不建议进行EDT。
操作技术
EDT应在没有任何生命体征/SOL的患者进行，以作为初始复苏过程的一部分。应与气道管理、建立充分的静脉通路和容量复苏同时进行。对于到达且有任何生命体征/SOL的患者，应立即进行超声检查，以评估心包积液（压塞）。如果发现有血心包积液，并且患者有任何生命体征/SOL，应在气管插管前立即将其转移到手术室（OR）。当存在心脏压塞时，由于麻醉诱导期间失去血管运动张力，依赖前负荷的患者可能会出现心血管崩溃。因此，最好在患者准备和铺巾后在手术室进行插管。然而，如果患者状态不允许或手术室距离较远，最好在复苏室进行插管和EDT。
在进行EDT之前，临床团队应尽可能通知手术室、麻醉科和血库，以启动大量输血。此外，所有团队成员应采取包括保护护目镜在内的通用预防措施。所有急诊室/复苏区应始终备有一个已备好的EDT工具盘，内含所有必要设备（如图3.1）。在进行EDT时，首选左前外侧开胸术（如图3.2）。该切口的优点包括快速进入、可在仰卧患者上进行，并可在需要时扩展至右侧胸腔（蛤壳式开胸术）或腹腔切口。
患者应仰卧，左臂伸展至头上（如图3.3），并在切口前用抗菌溶液准备整个区域。切口应从胸骨右侧边缘开始（如图3.4），沿着第五肋间隙向左腋窝弯曲（如图3.5）。这样可以方便进行胸骨切断和扩展至蛤壳式开胸术。解剖学上，第五肋间隙对应于胸大肌的下缘，正好在患者的乳头下方。在女性中，解剖标志应为乳房下皱襞。可能需要将乳房向上牵引，以便更好地接触正确的标志。一旦到达乳头水平，切口应弯向左腋窝，并沿着肋骨进行（如图3.6）。应避免横向切口。
图3.1 EDT手术盘的基本组件。左下角：用于切开胸骨的Lebsche刀和锤。中下部：Finochietto牵开器。右下角：无创血管夹，左侧为Satinsky夹，右侧为DeBakey主动脉闭合夹。中上部：长柄针持器、组织钳和Metzenbaum剪刀。未展示：带有#10或#20刀片的手术刀和Mayo剪刀。
图3.2 左前外侧开胸术是EDT的首选切口
图3.3 体位：患者应仰卧，左臂举过头顶。
图3.4 自胸骨右侧开始切开
图3.5 沿第五肋间隙向左腋窝做弯曲切口。
图3.6 从乳头的水平开始弯曲切口
皮肤、皮下组织和胸壁肌肉应迅速切开。然后可以用手术刀或弯曲剪刀切开肋间肌。这应在肋骨上方进行，以避免损伤肋间神经血管束。需要小心避免在进入胸腔时损伤心脏和肺部。一旦进入胸腔，放置Finochietto牵开器，手柄朝向腋窝（如图3.7），并分开肋骨。为方便探查纵隔和右胸，可以使用Lebsche刀横向扩展切口（如图3.8），并扩展为右前外侧开胸术（如图3.9）。如果胸骨被切开并恢复灌注，需结扎内乳动脉。
图 3.7 牵开器手柄向下（远离中线）
图3.8 用Lebsche刀扩展到右侧胸腔
图3.9 蛤壳式胸廓切开术
我们在执行急诊开胸术（EDT）时常规进行蛤壳式胸廓切开术。我们认为，额外的暴露价值远远超过额外切口所带来的并发症。这允许探查和控制右侧胸腔的任何损伤。打开两个胸腔后，观察和修复任何结构，特别是心脏，会容易得多。当需要时，可以使用两个Finochietto牵开器增加暴露。我们将一个放置在胸骨边缘水平，另一个放置在左侧胸腔外侧。
心包切开术
在所有创伤性心跳停止后应打开心包。不能仅凭视觉排除心包填塞，心包需要大范围切开。如果心包不紧张，可以用有齿的镊子提起心包，从心尖到主动脉根部切开。切口应与膈神经平行并位于前方（图3.10）。如果心包内充满血液，可能需要用刀进行初次切开，然后按前述方式切开心包。一旦心包完全打开，应清除所有血块并心肌进行全面检查。任何出血应先用手指压住控制，同时准备进行更彻底的修复。任何损伤应迅速使用临时缝合或订书机修复。尽管历史上被认为是有价值的工具，但使用导尿管作为心脏损伤的暂时措施实际上可能会使损伤恶化。我们几乎从不使用这种方法。另一种修复选择包括使用顺序堆叠的肠钳，类似于描述的腹膜后静脉损伤[17]。心房和大血管损伤可以使用部分闭合（侧咬）血管夹控制。在缝合心室时应小心，不要包括任何冠状动脉血管，以免引起缺血。
图 3.10 心包切开术应该在膈神经内侧进行
主动脉钳夹
主动脉钳夹通常被描述为一种简单的手术，但实际上，在低血容量、低血压患者中，主动脉是塌陷的，查找主动脉非常具有挑战性。主动脉位于椎骨前面，最好通过将肺向前和向上牵开来暴露此处。此时，可以拆下下肺韧带以获得更好的暴露，但必须小心不要损伤下肺静脉。理想情况下，应在直视下解剖；然而，这通常是不可能的。当无法直接切开纵隔胸膜并钝性分离主动脉和食管时，可以用拇指和指尖进行盲钝性分离。一旦主动脉与食管分离，临床医生的左手环绕主动脉，右手放置夹子（图3.11）。放置鼻胃管可以帮助区分主动脉和食管，并促进正确放置夹子。如果隔离主动脉仍然困难，则可以简单地在脊柱上施加手指压力作为暂时措施。
图3.11 钳夹主动脉
主动脉钳夹的目的是增加对大脑和冠状动脉的血流。然而，完全闭塞主动脉也会有显著的负面影响。远端缺血会加重组织酸中毒和氧债，这两者都会影响多器官衰竭[18]。主动脉钳夹的安全持续时间尚不明确。根据创伤性主动脉损伤的数据推测，超过30分钟的夹闭时间会显著增加并发症率[19,20]。此外，移除主动脉夹后，先前缺血组织的快速再灌注可能导致酸中毒加重。这种“夹闭后休克”会导致血流动力学不稳定甚至心跳骤停[21,22,23]。
尽管在EDT中被教导为关键组成部分，但在本作者所在的机构中并不常规进行主动脉钳夹。尽管希望增加心脏和大脑的灌注，但放置主动脉夹会显著增加已经衰竭的心脏的后负荷。此外，当主动脉被夹闭时，积极的容量复苏会由于急性心室扩张而导致心脏进一步衰竭。
心脏按摩
在EDT后，如果发生或持续心跳骤停，应立即开始双手进行心脏按摩（图3.12）。双手技术优于单手技术（图3.13），因为它更有效且对心脏的损害潜力较小[13,22]。推荐从手掌到指尖的“铰链拍打”动作，压迫从心尖到主动脉根部的心脏[13,22]。
图3.12 双手心脏按摩
图3.12 单手心脏按摩
控制非心源性出血
大血管、肺实质或中心肺血管的损伤是大出血的其他可能原因。大血管损伤通常是致命的；然而，如果患者及时到达急诊科并迅速进行急诊胸腔切开术（EDT），这些损伤最好首先用手指压力控制，同时继续复苏，并将患者送往手术室。急诊科/复苏室内对纵隔大血管的适当修复非常困难，最好在手术室进行。
肺实质损伤通常仅通过胸腔引流术进行处理，通常不需要进行EDT。在大量肺实质出血的情况下，只需在出血源头近端应用血管钳即可。更广泛的解剖和最终的出血控制应在手术室进行。与实质损伤相比，肺门损伤通常伴有大出血，需要快速控制。出血控制的选项包括手指压力、在肺门处放置血管钳或将肺扭转在其肺门上。
结局
关于EDT效用的争论大多集中在患者选择和操作结局上。单纯测量“存活”可能不是最佳终点。具有显著神经缺损的存活不应被视为成功。文献中报告的结局差异很大，但总体上与损伤机制、损伤模式和SOL的存在有关。简而言之，单一刺伤的存活率高于多处刺伤。刺伤的结果优于枪伤，而钝性损伤的存活率通常最低。
Rhee及其同事在2000年对25年EDT和存活率的回顾仍然是该主题最全面的回顾之一。作者只包括在急诊科或复苏区进行的胸腔切开术，排除了在手术室进行的胸腔切开术。研究中包括了4600多名患者。EDT后的总体存活率为7.4%，范围从1.8%到27.5%。当按损伤机制分析存活率时，穿透性损伤的存活率为8.8%，而钝性创伤的存活率仅为1.4%。当对穿透性损伤进行分层时，作者显示刺伤的存活率为16.8%，而枪伤的存活率为4.3%。从主要损伤部位的角度评估存活率时，“心脏”具有最高的存活率，为19.4%，而非心脏胸部、腹部或多部位损伤的存活率分别为10.7%、4.5%、0.7%。在医院内有SOL的患者的存活率比没有SOL的患者高出近五倍（11.5%比2.6%）。在转运过程中有SOL的患者的存活率比现场无SOL的患者高出七倍（8.9%比1.2%）。最后，92.4%出院的患者据报道具有正常的神经学预后。
在2001年美国外科医师学会创伤专委会的实践管理指南中，42项研究回顾了EDT后的结果。这些研究包括了Rhee及其同事2000年回顾中的所有研究，除了一个。因此，结果基本相同。EDT后的总体存活率为7.83%（Rhee为7.4%）。穿透性损伤后的存活率为11.16%（Rhee为8.8%），而钝性损伤的存活率为1.6%（Rhee为1.4%）。
最近，EDT的使用趋向于更有选择性，而非强制性。因此，报告的结局随着时间的推移有所变化。根据2012年WTA复苏性剖胸术的流程，对于到达时休克的穿透性心脏损伤患者，成功率约为35%。到达时休克的钝性创伤患者的存活率为2%，而在钝性创伤后无SOL到达的患者的存活率则低于1%。2015年，EAST实践管理指南分析了超过10000例接受EDT的患者。穿透性胸部损伤后有任何SOL的无脉搏患者的存活率为21%，但只有12%的患者神经学完好。到达时无SOL的患者神经学完好存活率为4%。无脉搏钝性创伤后的神经学完好结果在有和无SOL的患者中分别为2.4%和0.1%。
并发症
与任何手术或侵入性操作一样，执行EDT存在许多潜在的固有并发症。首先，救治团队成员受伤的可能性存在。在这种通常混乱的情况下，所有在使用针头和手术刀时都应小心。这也是为什么所有团队成员都必须穿戴防护衣、口罩和眼罩等通用防护措施。如果对针刺、体液暴露或任何皮肤屏障破损有任何疑问，应立即联系医院的感染控制或“STIK”热线（可能因医院而异）。
技术上，在执行EDT时可能会损害其他结构，包括肋骨、肋间血管、割伤的肺实质、膈神经，甚至包括冠状动脉在内的心脏。如果进行蛤壳式胸腔切开术，必须记住在恢复循环/灌注时结扎内乳动脉。术后并发症包括感染、出血和心包切开后综合症。
未来展望
从文献中可以看出，对于没有直接心脏/胸部贯穿伤的患者，EDT预后不佳。在这些患者中，进行EDT是为了进行主动脉交叉钳夹和直接开放的心脏按摩。曾经被认为优越的开放性心脏按摩，在创伤性心脏骤停后，研究表明其效果并不比传统的闭胸按压更好[24,25]。
对于非胸部损伤的主动脉胸段交叉钳夹，尽管有效，但可能不是最佳选择。打开胸腔可能会在患者已经处于凝血功能障碍的情况下导致额外出血。此外，开放的胸腔会导致体内大量热量流失，加重可能的低体温。因此，对于那些因非胸腔出血（腹部、骨盆）而处于极端状态的患者，应该考虑替代EDT的技术[26]。最近，许多创伤中心普遍采用REBOA。它在控制不可压迫的躯干和骨盆出血方面非常有效。然而，正确执行该手术需要专门的培训。和任何侵入性手术一样，过程中可能出现的并发症需要得到妥善处理。详见第20章。
结论
EDT仍然是一项重要的操作，当它在适当的患者群体中迅速进行时，可以挽救生命。已经有多项指南明确了EDT的适应症。心脏刺伤患者的存活率最高，而钝性伤患者的存活率最低。随着我们不断前进，对于那些在EDT后存活率较低的患者，出现了替代的、更微创的技术，从而为提高创伤后存活率提供了机会。
风彬急诊医学资料库 pos ～最后编辑于 2024-07-09 · 浏览 4605
