行政处罚应独立于鉴定意见

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老龄化群体，整体抗病能力差，如何在医疗中掌握分寸，是门艺 术。

现在提出"肿瘤慢病管理【1】，强调地多学科协作，避 免单科独进，思维狭窄，这在前期大量文献报告。本人一次家属群咨询：80 多岁高龄老人，要不要癌指标筛查，持否定意见。

这报道，要认真学习。

2024-07-02，收录，辛老师

【1】肿瘤“慢病化”走进现实

；肿瘤“慢病化”走进现实

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医疗安全典型案例集

行政处罚应独立于鉴定意见

健康报，2024年6月25日（7）

□上海市卫生健康委医疗事故处理办公室 万里涛 郝颖 刘文青

【基本案情】

患者张某，女，82岁，因“发现右侧乳房肿块2周”于2018年1月10日前往某医院普外科进行住院治疗，入院诊断为“右侧乳房肿块”。

1月12日，在完善术前检查的基础上，医院为患者行全麻状态下的乳房肿块切除术。术中，右侧乳房肿块冰冻报告显示为“浸润性癌”，医院遂行右侧乳房改良根治术。术后，患者生命体征平稳。

2月2日，医院为患者实施多西他赛联合环磷酰胺化疗方案。其后，患者病情出现恶化，生命体征不稳定，医院遂予对症治疗，并多次组织呼吸内科、心血管科等科室会诊、协助治疗。但是，患者病情未见明显好转，仍呈进行性加重。

2月18日，患者经抢救无效死亡。其后，患方以医疗损害为由将该医院诉诸法院。法院先后委托两级医学会组织医疗损害鉴定。两级医学会鉴定分析均认为，该医院在医疗活动中存在化疗前未按规定告知、化疗方案欠妥的医疗过错，与患者人身损害结果有因果关系，构成一级甲等医疗损害，故医方承担主要责任。法院在其后的审理中采信了该鉴定意见。

【行政处罚】

当地卫生健康行政部门在例行的医疗安全监督检查中发现该案件，即以“违反卫生规章制度及技术操作规范造成严重后果案”进行立案调查。

根据医疗损害鉴定意见，本案涉及两个过失环节，即化疗前未按规定告知、化疗方案欠妥。

关于化疗前未按规定告知，鉴定意见提出：医方化疗前未告知患方治疗方案、未与患方签署书面告知书，违反诊疗规范。赵某作为患者的主治医师，未向患者及其家属告知治疗方案的必要性和相关风险，未提出签署知情同意书等相关事宜，故认定赵某为责任人。

关于化疗方案欠妥，鉴定意见提出：《中国老年乳腺癌治疗专家共识（2018版）》指出，对于一般情况佳、无基础疾病的老年患者，可遵循一般年龄组人群给予标准方案和疗程的辅助化疗；当老年患者一般情况较差或伴有并发疾病时，可综合考虑身体及耐受情况，适当调整化疗要求的剂量强度。但医方未考虑患者高龄、营养情况较差等情况，对于患者的化疗方案选择欠妥。

当地卫生健康行政部门经过调查核实，综合分析认为：关于化疗方案欠妥的鉴定意见存在明显瑕疵。本案案发时间为2018年2月，而《中国老年乳腺癌治疗专家共识（2018版）》形成于2018年4月，根据“法不溯及既往”的原则，该《专家共识》不适用于本案。综上，卫生健康行政处罚中不能完全采纳该鉴定意见。

当地卫生健康行政部门决定在裁量基准的基础上，对赵某适当减轻处罚。最终，合议决定给予赵某“警告”的行政处罚，督促其今后谨慎、依法执业。

【案件评析】

根据医师法、医疗事故处理条例、医疗纠纷预防和处理条例等法律法规中有关行政处罚裁量的规定，对于发生医疗事故（损害）的医疗机构和医务人员，卫生健康行政部门应给予相应的处理，而处理的主要证据就是医疗事故（损害）鉴定意见。本案提示，卫生健康行政部门应对医疗事故（损害）鉴定意见进行审核，确定其是否可以作为行政处罚的证据。也就是说，行政处罚应独立于鉴定意见。

第一，鉴定意见不当然具有直接可采性。

医疗事故（损害）鉴定意见是专家基于同行评价作出的实体判断，是鉴定部门提供给卫生健康行政部门以及司法机关的专家意见，是卫生健康行政部门对违反相关规章制度及技术操作规范、造成严重后果的医疗执业行为进行行政处罚的证据之一。

就证据地位来看，医疗事故（损害）鉴定意见为一般证据，需要经过审查，不当然具有直接可采性。

卫生健康行政部门对于医疗事故（损害）鉴定意见的审查分为专业评价部分审查和非专业评价部分审查，医疗行为与损害结果之间的因果关系判断等属于专业评价部分，评价标准的选择等属于非专业评价部分。卫生健康行政部门对于专业评价部分应予以尊重，对于非专业评价部分则应进行审查。

本案中，对于调查中发现的证据瑕疵，卫生健康行政部门及时向鉴定部门作出专门反馈，督促其完善医疗损害鉴定工作。

第二，鉴定意见与行政责任并非必然联系。

医疗事故（损害）鉴定意见与发生医疗事故（损害）的医疗机构、医务人员的行政责任并非必然联系。卫生健康行政部门对于医疗事故（损害）鉴定中存在的明显瑕疵，应作出与其专业能力相当的甄别，并在明确医疗行为与损害结果之间存在因果关系后，根据相应的裁量基准作出适当的行政处罚。

第三，注重发挥行政处罚的教育作用。

医疗事故（损害）行政处罚是对诊疗活动中违反法定义务医方的负面评价，旨在通过个案的特殊教育作用，防微杜渐，督促医疗机构及医务人员依法执业，保障医疗安全和质量。

本案虽然减轻处罚，但对当事医务人员仍然给予“警告”的行政处罚，并发出责令改正通知书，就是希望通过个案的警示作用推动行业的依法执业。