哪些患者需要水化？不同造影方式水化策略有何不同？

随着医学的不断发展，接受介入诊疗的心血管复杂病变患者比例不断增多，且患者呈老龄化趋势，碘对比剂引起的不良反应及其危险性备受关注。

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概念更新

使用对比剂后急性肾损伤（postcontrast acute kidney injury，PC‐AKI），是指使用对比剂后 48 h 内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高 ≥ 0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或达到基线期水平的 1.5 倍以上。

对比剂相关急性肾损伤（contrast‐associated acute kidney injury，CA‐AKI）与其同义。目前 PC-AKI 已经取代对比剂肾病（CIN）、对比剂引起的急性肾损伤（CI-AKI），是描述碘对比剂使用后发生肾功能突然恶化的标准术语。

表 1. 碘对比剂相关肾病的中英文术语和定义

来源：中华放射学杂志

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常用碘对比剂分类及特点

表 2. 常用碘对比剂的分类和理化性质

来源：中华医学杂志

特点

• 从第一代到第三代对比剂，水溶性逐渐增加，亲脂性及化学毒性逐渐降低；

• 次高渗对比剂的渗透压约为血浆渗透压 2～3 倍，等渗对比剂其渗透压与血浆相同。等渗对比剂较次高渗对比剂渗透压低，但黏度明显高于后者。

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PC-AKI 发病机制

发病机制尚未完全阐明，可能原因如下：

1）对比剂使血管舒张因子和收缩因子之间的平衡发生改变，血管收缩，导致肾皮质和髓质缺血，从而使 eGFR 降低；

2）对比剂可被肾小球自由过滤，但不被肾小管细胞重吸收，且对比剂具有直接的细胞毒作用，损害管状上皮细胞的各项功能；

3）对比剂增加血液黏度，进一步降低微循环流量，改变血渗透压，进而影响肾功能。

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危险因素

1）慢性肾脏疾病（CKD）是 PC-AKI 最重要的危险因素；

2）碘对比剂相关危险因素（应用非等渗性对比剂、对比剂使用剂量较高、两次对比剂使用间隔较短等）；

3）其他危险因素还包括女性、高龄、高血压、糖尿病、贫血、STEMI、EPCI、心力衰竭、心原性休克、低血压、围术期出血、围术期尿 pH 值过高或过低；

4）危险因子积分预测：建议参考 2018 年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）推荐的 PC-­AKI 危险因素的评分量表，并依据危险因素评分值评估 PC-AKI 及透析发生风险。

表 3. PC-AKI 危险因素的评分量表

来源：中华心血管病杂志

表 4. 危险因素评分值与相应的 PC-AKI 及透析风险（%）

来源：中华心血管病杂志

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PC-AKI 的防治

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经动脉注射碘对比剂

1）防治原则和处理流程

推荐使用非离子型等渗或次高渗碘对比剂，对于肾心不良反应高风险的患者推荐应用等渗对比剂。

根据患者 eGFR 的水平进行危险分层，对不同肾功能水平患者分别采取相应的管理流程。建议采用 MDRD 计算肾功能状况。

来源：中华心血管病杂志

• 水化

标准的水化方案推荐为术前 3～12 h 及术后 12～24 h 静脉应用 0.9% 氯化钠溶液 1.0～1.5 mL·kg⁻¹·h-1。心功能不全患者需防止容量负荷过重，水化剂量可减少为 0.5 mL·kg⁻¹·h-1。

• 限制对比剂应用剂量

2018 年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲胸心外科协会（EACTS）的心肌血运重建指南推荐，在中重度肾功能不全的患者中对比剂剂量（mL）与 eGFR 的比值不能大于 3.7。对于低风险患者单次手术碘对比剂总量建议控制在 300～400 mL 以内。

• 预防性药物

《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识（2021）》推荐介入诊治前短期应用中等剂量他汀类药物以预防 PC-AKI。

其它药物目前循证证据不足，如碳酸氢钠、前列地尔、尼可地尔、乙酰半胱氨酸、维生素 E + 生理盐水、W3、己酮、甲磺酸非诺多泮等。

2）特殊人群中碘对比剂的使用

• 冠心病合并糖尿病

- eGFR < 60 mL/（min·1.73 m²）时特别注意控制对比剂用量。

- 荟萃分析提示使用等渗对比剂者发生 PC-AKI 的风险低于使用次高渗对比剂者。

- 对于前期已应用二甲双胍者，建议围术期二甲双胍的每日剂量 ≤ 1000 mg。

eGFR ≥ 45 mL/（min·1.73 m²）的患者服用二甲双胍相对安全；

eGFR 在 30～44 mL/（min·1.73 m²）的患者不建议应用二甲双胍，且手术当日及术后 48 h 停用二甲双胍；

eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）的患者禁用二甲双胍。

• 甲状腺疾病合并冠心病

- 尽量延后介入治疗时间，等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术，除存在 STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证。

- 如必须紧急实施介入手术，可在 IVUS 指引下进行，以便降低含碘对比剂用量。

- 手术前后进行充分水化治疗，以便加快含碘对比剂的排泄。

• 冠心病合并肾功能不全

- 介入手术中应严格限制对比剂的使用剂量。

- 两次接触对比剂的间隔时间至少 > 72 h。

- 介入术前使用生理盐水进行水化。

- 停用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、化疗药物等）。

- 选用肾脏安全性高的对比剂等，推荐对合并中重度 CKD 的患者应用等渗（或低渗）对比剂。

- 对于基础肾功能差的患者，介入手术前和术后均应行血液透析治疗。

3）对比剂相关的不良反应

• 含碘对比剂血管外渗的处理措施

- 轻症者可加压包扎，对疼痛明显者，局部给予冰袋冷敷。

- 重症患者可表现为局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死或间隔综合征等，处理原则如下：

如动脉血管出现对比剂外渗，可加压包扎，抬高患肢，促进血液回流；

尽早使用 50% 硫酸镁、黏多糖软膏或 0.05% 的地塞米松等局部外敷，以消除肿胀、减少疼痛；

对比剂外渗严重者，在外用药物基础上静脉或肌肉注射糖皮质激素如甲泼尼或地塞米松；如合并动脉血管夹层，可根据其严重程度，考虑置入金属裸支架或覆膜支架以封闭夹层。

• 对比剂脑病

一种在各类介入治疗中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。发生机制尚不清楚。

临床表现呈多样化，特异性症状包括皮质盲、偏瘫、癫痫、眼肌麻痹等，其中皮质盲占 CAE 临床表现的 30% 以上，发生率在 0.3%～1.0% 之间，通常在对比剂注射后数分钟至数小时内出现，一般 24～48 h 内可缓解或治愈，极少出现重症或死亡。

影像学表现与蛛网膜下腔出血或脑缺血表现类似，CT 平扫或磁共振成像检查结果可表现为弥漫性脑水肿，CT 可见皮质及皮质下弥漫性对比增强。

目前尚无特异性防治措施。

• 过敏反应

图. 对比剂过敏反应的处理流程

来源：中华心血管病杂志

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经静脉注射碘对比剂

1）2020 ACR/NKF、2018 ESUR 共识建议

• 对于 AKI 或 eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m²）未进行维持性透析的患者进行预防措施。

• 对于 eGFR 稳定且 ≥ 30 mL/（min·1.73 m²）的普通人群、正在接受维持性透析的患者或有心力衰竭风险的患者，不建议进行预防；

如同时存在 AKI 的其他危险因素「年龄 > 60 岁、高血压、糖尿病、蛋白尿、高尿酸血症时）」，eGFR 为 30～44 mL/（min·1.73 m²）的患者也可考虑预防措施，由医师具体决定；

eGFR ≥ 45 mL/（min·1.73 m²）的患者，不需要进行预防。

2）水化方案

2020 ACR/NKF 共识认为理想的水化时间、剂量及速度尚不确定，2018 ESUR 指南则建议造影前 3～4 h 到造影后 4～6 h 静点生理盐水 1 mL/（kg·h）。

2021《肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识》：

• 静脉水化方案

推荐检查开始前静脉输入生理盐水 1～4 h，检查后持 3～12 h，常用的输液量是碘对比剂使用前后固定输 500 mL，或基于体重调整的输液方案（每小时 1～3 mL/kg）。

• 口服水化方案

检查前后约 6 h 内口服 500～1000 mL 液体，或检查前后 6～12 h 按 1 mL/kg/h 进行水化，虽然口服水化方案简便易行，但在 eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）人群中其预防效果并未得到有效验证，目前不作推荐。

3）糖尿病患者二甲双胍的使用

患者 eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²），应从碘对比剂注射时开始停止使用二甲双胍，注射后 48 h 内计算 eGFR，如果肾功能无显著变化可重新使用二甲双胍。

若 eGFR 为 30～59 mL/（min·1.73 m²），二甲双胍使用量应保持在安全范围内。

4）透析患者

• 对进行透析的无肾功能的患者可以使用静脉碘对比剂，不建议进行紧急透析，但碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。

• 除非给予过量的碘对比剂、有明显的心功能障碍、电解质或酸碱平衡异常而使患者一般情况明显恶化，否则静脉注射碘对比剂后无需进行紧急透析处理。

• 对有残留肾功能的维持性肾透析患者，如果临床需要保留残余肾功能，不建议进行 CT 增强检查。如仍需要进行增强检查，风险与 eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）的患者相似。

• 单肾患者（不包括移植肾及先天性肾功能不全）的 PC‐AKI 危险因素与无透析双肾患者相同，即 eGFR 风险阈值为 30 mL/（min·1.73 m²），其他推荐方案也相同。

参考文献：

[1] 王旭, 罗冬平, 郭晓凯, 徐家云. 肾病患者碘对比剂应用共识解读 [J]. 中国血液净化,2020,11:775-778.

[2] 武杰, 杨金超, 刘焱. 心血管介入碘对比剂使用管理护理专家共识 [J]. 中国循环杂志,2021,07:625-633.

[3] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会大血管病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识 (2021)[J]. 中华心血管病杂志,2021,10:972-985.

[4] 中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会. 肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识 [J]. 中华放射学杂志,2021,06:580-590.

[5] 陈韵岱, 陈纪言, 傅国胜, 杜志民, 方全, 崔连群, 李浪, 黎辉, 王建安, 王海昌, 万征, 徐亚伟, 霍勇, 葛均波. 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2014,06:341-348.

[6] 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南 (第 2 版)[J]. 中华医学杂志,2014,43:3363-3369.