痛风合并高脂血症!你的意见是什么？

中间人获取信息有限。根据信息，给了个大概治疗方向。（仅初步指导，确切治疗剂量及药物还需根据患者进一步肝肾功能等指标、耐受性等选用）

请各位老师指教，看看还有没有需要补充的内容!

合并症：

高脂血症 一年内未系统控制

肾结石，较小未干预

脂肪肝、肝功能不全，转氨酶3倍升高，目前下降至两倍。

高尿酸血症 最高700以上，一年内未系统控制

主述：一用阿托伐他汀钙或者非布司他就引起痛风发作。应用秋水仙碱出现腹泻。

曾用药：阿托伐他汀钙、非布司他、秋水仙碱

初步意见：

一、计划治疗过程

鉴于患者尿酸水平和肾结石的状态，建议控制血尿酸水平<300μmmol/l。

降脂：阿托伐他汀钙（不合用秋水仙碱时推荐）/瑞舒伐他汀 3-6个月根据血脂达标情况调整用药（如阿托伐他汀和秋水仙碱合用，两者均减量，监测肝功）秋水仙碱可使阿托伐他汀血药浓度增高（竞争代谢途径)，肝功能异常，建议合用时减少阿托伐他汀剂量或者换影响较小的瑞舒伐他汀（同时对尿酸无影响)，小剂量开始。监测肝功能。

降尿酸：非布司他小剂量开始10mg（20mg时痛风发作依从性差） 2-4周尿酸未达标增加剂量

碱化尿液：痛风缓解2-4周开始应用。枸橼酸钾/碳酸氢钠 2-3个月，增加饮水量、尿量＞2L/d，维持晨尿PH6.2-6.9（目前痛风发作期，不建议碱化尿液，也会增加尿酸排出，血尿酸波动）

痛风急性期用药：急性发作不需停用或调整原降尿酸药，可应用秋水仙碱（越早越好，12-24h起效)、NSAID（足量短疗程)、糖皮质激素（不耐受前两种药时可选，10天内停药）；急性期不建议增加降尿酸药剂量。不推荐非甾体类抗炎药和糖皮质激素联合方案。（鉴于秋水仙碱患者应用秋水仙碱出现腹泻症状，考虑减量维持小剂量，若还不耐受，建议停药换用非甾体类抗炎药。)

预防痛风发作：小剂量秋水仙碱（0.5mg 1-2次/d)，耐受可选用，3-6个月；控制尿酸水平在目标范围。

痛风急性期：卧床休息、患肢制动、局部冷敷，尽早（越早使用镇痛效果越好）给予药物控制炎症。

健康教育：控制体重、调整饮食结构、充足饮水、控制酒精、合理运动、戒烟。

【患者有肾结石不建议选用苯溴马隆；目前已经选用一种抑制尿酸生成药，不建议再选用别嘌醇，后期也不建议两种相同机制药物联合。】

二、药品不良反应处理：

肝功能异常：转氨酶超过正常上线3倍，停用他汀类药物。

出现肌肉酸痛、无力等：考虑他汀类引起的肌病，检测肌酸激酶，超过3倍上限应停药。

腹泻：调整秋水仙碱剂量，或换用非甾体类抗炎药/糖皮质激素（两药不建议联用）

痛风发作：联合抗炎镇痛药，坚持应用小剂量秋水仙碱3-6个月

三、监测项目：肝肾功、肌酸激酶，根据肝肾功调整用药。监测血糖、血脂、尿酸、血压、离子（钾、钠、碳酸氢根浓度【选用碳酸氢钠时需监测】）、血常规、晨尿PH值。

（用药初期都需要监测，出现异常的需要至少每周监测，晨尿PH值初期每日监测调整剂量；血尿酸每2-4周监测调整非布司他剂量、血脂头3-6个月监测调整降脂药物；血尿酸、血脂长期控制时，每6-12月监测肝肾功能）

四、预期

降尿酸初期会出现痛风急性发作的可能，应配合抗痛风药，小剂量秋水仙碱3-6个月（无禁忌症，可耐受的）。

降尿酸治疗是一个长期的过程，应用降尿酸药物配合饮食生活方式调整，逐步控制尿酸水平，减少痛风急性发作。

药物剂量调整到适宜范围，需进行终身降尿酸治疗。尿酸即使达标了仍需坚持服用降尿酸药，因为沉积在组织中的尿酸溶解到血液中仍需时日，血尿酸正常并不代表全身的尿酸总量达到正常范围。

低剂量降尿酸药可维持长期尿酸达标，且无尿酸组织沉积（结石，痛风石)证据，可尝试停用降尿酸药，仍需定期检测血尿酸水平，维持在目标范围。

参考资料：

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

药品说明书

讨论：

1.虽然说阿托伐他汀可以促进尿酸排泄，降低尿酸。但对该患者而言，轻度肝功能不全、联合秋水仙碱、急性期血尿酸波动……不建议首选阿托伐他汀钙。可选择对尿酸水平无影响，相互作用较小的瑞舒伐他汀。小剂量开始。

2.患者有尿酸性肾结石，推荐进行碱化尿液治疗。碱化尿液的时机相关文献指南未有明确规定。考虑到目前痛风发作急性期，建议急性期后2-4周再考虑根据晨尿PH值进行碱化尿液治疗。

其他问题欢迎讨论!

通过这个患者仅仅是一个学习的过程，具体方案，还需要进一步细化。