一例药学会诊意见～请大家给予指正

病史：患者于3年前每于劳累后出现胸闷、气短症状，经休息可缓解，症状时有发作，曾于我院住院治疗，诊断冠心病、心绞痛，1年后再次住院，诊断冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，1个月前再次于我院住院治疗，半个月前诊断冠心病、急性非ST抬高型心肌梗死，心衰、心功能IV级，出院后规律口服阿托伐他汀、氯吡格雷片、氨氯地平片，间断口服呋塞米，改善症状，一般体力活动明显受限。3小时前患者晨起自觉胸闷、气短及呼吸困难，不能平卧于床，端坐呼吸，今为系统诊治急来我院。高血压病史10余年，血压最高达190/100mmHg，平时口服氨氯地平片5mg日一次控制血压，未监测血压。慢性肾功能不全病史1个月余，现口服金水宝及肾衰宁改善症状。慢性支气管炎病史10余年，每逢季节变换即出现咳嗽、咳痰及喘息症状。

 患者信息：患者88岁老年男性，因反复胸闷、气短3年，加重3小时于2022年11月7日入院。

目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病2.左心衰竭 心功能Ⅳ级3.慢性支气管炎急性发作4.慢性肾功能不全5.高血压病3级（极高危）

 入院前：阿托伐他汀、氯吡格雷片、氨氯地平片，间断口服呋塞米、金水宝及肾衰宁

 入院后：1.扩冠，改善心肌供血：硝酸异山梨酯注射液20mg日1次静点。

            2.改善循环，营养心肌：参芎葡萄糖注射液200ml日一次静点。

            3.抑制胃酸分泌，保护胃黏膜："雷贝拉唑"20mg日一次口服。

            4.抗血小板聚集："波立维75mg日一次口服。

            5.稳定斑块，保护血管内皮："阿托伐他汀"20mg日一次口服。

            6.抗凝：“低分子肝素钙”5000U日1次皮下注射。

            7.控制心室率，减轻心脏负荷：“酒石酸美托洛尔片6.25mg日二次口服

            8.利尿、减轻心脏负荷：间断呋塞米20mg静推，"呋塞米"20mg日一次口服，"螺内酯"20mg日一次口服，"氯化钾缓释片"1g日三次口服，间断呋塞米80mg静脉滴注，托拉塞米10mg静脉滴注

            9.平喘：“喘定静点，沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入

目前患者仍有胸闷、气短、喘息，平卧加重，偶有咳嗽、咳痰，饮食睡眠可，24小时尿量约1500ml，查体：体温36.3℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压147/77mmHg，神清，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率71次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢浮肿。复查心电图提示窦性心律，心率71次/分。  处理意见：今日予以麻醉科颈静脉置管透析治疗，给予乌拉地尔扩血管治疗，参芎葡萄糖用至疗程，予停用，余治疗同前。

影像学检查肺CT示：

实验室检查示：BNP：83780pg/ml↑，肌钙蛋白：0.425ng/ml↑，肾功：Cre：362.8umol/l↑，BUN:25.1mmol/l↑,CLU:7.9mmol/l↑，Na⁺：135.4mmol/l↓，尿酸UA：796.12umol/l↑

综上，患者双下肢水肿，胸腔积液，利尿效果差，心衰症状持续。

建议：

1.患者利尿效果不佳，考虑患者因长期使用利尿剂可能产生利尿剂抵抗。解决利尿剂抵抗的策略之一是更换其他襻利尿剂，目前已应用呋塞米，拖拉塞米交替使用，效果依然不佳且患者自身不愿意进行血液透析的情况下，建议可更换布美他尼或连用托伐普坦，并密切监测患者容量状态，复查患者的血钾血钠等电解质。另一种是利尿剂加用静脉高渗盐水，提高血浆的晶体渗透压，这种方法更适合合并低钠血症的患者，目前经验不多，可尝试使用。建议加强与患者沟通，患者目前肾衰竭严重，首选透析治疗。

2.患者应用注射用美洛西林4g日2次静脉滴注，说明书中建议成人一日2-6g，本例患者88岁老年男性，肌酐清除率为14.1ml/min，建议减量至2g日2次使用。

3.患者同时应用氯比格雷抗血小板，低分子肝素钙抗凝，出血风险较高，建议将低分子肝素减量使用并密切监测患者是否有出血症状。

4.患者应用肾康栓，肾衰宁片，金水宝片治疗肾功能不全，其中肾衰宁含有丹参，大黄，红花黄连等成分，肾康栓含有大黄，黄芪，丹参，红花等成分，肾衰宁说明书中明确不建议与其他含大黄制剂同用,建议停用其中一种药物。