阑尾炎术后恢复顺利，出院后没几天为什么又右下腹痛？

普外科的医生可能时不时会碰到这样的情况，阑尾炎病人做了阑尾切除术后恢复顺利出院，可出院后没几天，病人又再次因右下腹痛就诊，有的病人甚至伴有发热、右下腹膜炎，不得不再次入院治疗。其中缘由是什么？作为术者难免心中忐忑，首先怀疑的是可能发生了手术并发症（腹腔残余脓肿、出血、术后肠梗阻、阑尾残端漏、或阑尾残株炎等）？但随后的血常规及其他感染指标化验基本正常，B超、C T检查仅提示盲肠壁水肿或盲肠周围有渗出，未见到脓肿、肠梗阻等异常征象，结合病情和诊治经过分析，可排外手术并发症：其一，病人是由有经验的医师手术，确保在阑尾根部可靠处理阑尾，手术质量有保证，阑尾残株炎不予考虑；其二，影像学资料不支持腹腔残余脓肿、出血、术后肠梗阻；其三，阑尾残端漏的可能性也不大，参考国际直肠癌研究组于2009年提出直肠前切除术后吻合口漏的定义及分级：直肠前切除术后，结肠-直肠、或结肠-肛管吻合处肠壁完整性的缺失，导致肠腔内外相通，紧邻吻合口的盆腔脓肿也视为吻合口漏；按严重程度由轻到重分为A、B、C级3级：A级漏无临床症状，仅表现为影像学上的造影剂外漏，无需积极治疗干预；B级漏表现为腹痛、发热、粪渣样引流物等局部症状，需要积极治疗干预但不需要剖腹探查；C级漏除局部症状外还有腹膜炎、脓毒症等全身表现，需要再次剖腹手术。如果也把阑尾残端漏分为A、B、C 三级，病人有腹痛、发热，至少也是B级以上的漏，但病人影像学检查却不支持，且阑尾根部处理可靠，经保守治疗后很快痊愈，故这种可能性可排除。其次难道是阑尾炎发生误诊、漏诊？阑尾术后病理已证实阑尾化脓，漏诊阑尾以外的疾病，恰好该疾病在术后出现相应症状的可能性也极低，因无相应的临床表现及影像学证据。第三，术后抗菌药物使用疗程足够，病人恢复顺利，出院前无发热、腹痛等不适症状，查体无异常体征，符合出院标准，因治疗不足导致病情反复的可能性也可排除。似乎可以长舒一口气了，但究竟是什么原因仍百思不得其解。近半年来，我们观察到2例此类病人因暴饮暴食、过多进食油腻辛辣食物再次出现右下腹痛而就诊，或许对探究病因提供了一些有用的线索。现分析如下：例1男性，4 0岁，因转移性右下腹痛1天入院，诊断急性阑尾炎急诊在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术中见阑尾充血、肿胀、化脓，分离阑尾根部及其系膜，分别予丝线结扎后切断，再上结扎夹H e m- o- I o o k夹，手术顺利，术后使用抗菌药物4天，体温、血象、饮食正常，腹部查体全腹柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，痊愈出院。出院后3天，再次因右下腹痛就诊，无发热，查体：右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，B超检查盲肠壁水肿，周围有渗出，未见脓肿等，保守治疗痊愈。追问病史，出院后病人以为已痊愈，未按嘱饮食，有暴饮暴食及自行肆意进食油腻辛辣食物史。例2女性，因腹痛、腹泻2天入院，诊断急性阑尾炎，急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后病理单纯性阑尾炎，住院5天出院。出院后6天，再次因右下腹痛入院，化验W B C9.97 x 10 9／L，N C 0.76，P C T正常，C T示回盲部区域炎性病灶。对比术前B超并无回盲部周围渗出，保守治疗，痊愈出院。病人既往有肠易激综合征，出院后也有暴饮暴暴食及肆意进食辛辣食物史。此2例病人术后均恢复顺利，出院后几天再次出现右下腹痛，有暴饮暴食及过多进食辛辣刺激食物史，再次出现右下腹疼痛的原因最可能与饮食不当有关。从病理生理学的角度来说，阑尾炎系感染导致的炎症，随着病情发展，阑尾炎症不只局限于阑尾，可能波及阑尾周围组织导致阑尾周围炎症，而阑尾切除手术本身也是一种创伤，创伤是非感染性炎症的原因之一，感染、创伤两种致炎因素叠加共同造成阑尾根部及其周围组织的炎症，此属急性炎症，去除炎症诱因后，其消退需要一定时间，可能2周至一月不等。随着快速康复外科理念的应用和阑尾炎日间手术的开展，阑尾切除术后饮食观念的变化（24小时即进食流质，术后48小时以后可进食半流质，术后72小时进食软的普食），阑尾炎术后可达尽快出院，此时病人虽已无明显自觉症状，但局部炎症尚未完全消退，胃肠功能可能也未完全恢复，饮食不当易引起胃肠胀气，促使本已减轻的炎症反复甚至加重，这可能是病人再次出现右下腹痛的原因之一。目前，阑尾炎术后出院饮食指导均建议病人保持良好的饮食和生活习惯，忌食辛辣刺激食物，避免饮酒，暴饮暴食。从炎症消退的时间来看，此饮食建议最好以一月为限，肠易激综合征病人更应如此。