非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)

大多数AION病例（95%）为非动脉炎性。非动脉炎性前部视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是50岁以上患者最常见的急性视神经病变，在美国估计年发病率为每100,000人中2.3到10.2例，导致每年至少6,000例新病例。该病在白种人群中比黑人或西班牙裔个体显著更常发生。没有性别偏好。在大多数研究中平均发病年龄从57岁到65岁不等。在一项开始于1992年的对新近诊断NAION患者的多中心前瞻性研究缺血性视神经病变减压试验 (Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial，IONDT)中，平均年龄为66岁，可能是因为50岁以下患者被列为排除标准所导致的一定偏倚。

临床表现

NAION表现为经数小时到数天发生的视力丢失。虽然有些作者认为NAION导致的视力丢失最常报告发生在睡醒时，但这并未在IONDT中得到证实。NAION通常表现为不伴有疼痛，但8%到12%的患者被报告有某种形式的眼周不适；在IONDT中，10%的患者报告有轻微眼部不适。与视神经炎患者相比，NAION患者通常并不报告眼球运动痛。没有头痛以及与GCA相关的其他症状。如同GCA所见的短暂性视力丧失发作很少见，但IONDT中5%的患者报告有视物模糊、阴影或斑点之类的含糊的间歇症状。最初病程可能静止，在最初视力下降后，视力水平很少或没有波动；或者是进行性的，视力既可以系列发作阶梯式下降，也可以稳步下降，经过数周后最终稳定。据报道，22%至37%的非动脉炎病例为进行性。

与AAION相比，NAION通常表现为不太严重的视力丧失，58%至66%的患者视力好于20/200 (表8.2)。在IONDT中，49%的患者初始视力至少为20/64，66%的患者优于20/200。NAION患者的色觉丧失往往与视力丧失平行，这与视神经炎截然不同，视神经炎患者的色觉丧失往往不成比例地大于视力丧失。NAION的视野缺损可遵循与视神经损伤相关的任何模式，但大多数发生水平视野丢失，通常为下方，占报告病例的55%至80%。

NAION的视盘水肿可以是弥漫性的，或者节段性的，充血的或者苍白的，但苍白的发生不如动脉炎性类型多见。经常可见更为严重肿胀的局灶区域，可呈水平(altitudinal)分布，但它并不总是与视野丢失的扇区相关。在IONDT中，25%的患者表现为扇形视盘水肿，但在其他回顾性研究中，报告这一表现的发生率更高。NAION眼出现症状后数天至数周内，视盘表面可出现局灶性充血性毛细血管扩张的血管。这种现象被解释为过度灌注(luxury perfusion)，这是一种血管对缺血的自我调节反应，其特征是血管扩张和梗死周围区域组织灌注增加。它与局灶早期视盘高荧光相关，并且对应于视野未受累区域。在某些情况下，这种血管反应如此明显，以至于被误认为是毛细血管瘤或者视盘新生血管。视乳头周围视网膜出血常见 (图8.10)，在IONDT中占72%。视网膜渗出不常见，但软性渗出和硬性渗出均可出现(IONDT中占7%)。高达68%的病例可见视网膜小动脉在视乳头周围区域局部狭窄 (图8.4)。 对侧眼视盘通常直径小 ，表现为生理性视杯小或缺失 (图8.10A)。 这种眼的视盘外观被描述为“风险视盘(disc at risk)”，指的是在筛板处轴突结构性拥挤，伴视盘轻度隆起，视盘边缘模糊，无明显水肿。

图 8-10 AION后视神经萎缩的发展。 A: 左眼视觉症状出现前的左眼视盘外观。患者随后出现左眼视力下降伴下方水平视野缺损。B: 左眼视盘肿胀、充血。可见许多火焰状视乳头周围视网膜内出血。 C: 两个月后，左眼视盘弥漫性苍白，视网膜动脉变窄，神经纤维层不再可见。

组织病理与病理生理

NAION被认为是由视神经乳头内循环功能不全引起的，但血管病变的具体部位及其发病机制尚未得到证实。实际上，目前还没有明确的导致NAION的血管病变组织病理学记载。涉及睫状后动脉和脉络膜是基于间接证据。最近的数据表明，睫状后短动脉的视神经旁支内的血管病变可能起了主要作用，由此导致的梗死主要位于视神经乳头的筛板后区。虽然颈动脉阻塞性疾病偶尔会导致视神经缺血，但此时最常见的是更广泛的眼缺血，偶尔伴有脑缺血，但绝大多数NAION病例与颈动脉疾病无关。

NAION发生视盘缺血的机制仍不清楚。缺血是由局部动脉硬化伴或不伴血栓形成、静脉充血、广泛灌注不足、血管痉挛、自我调节失败，还是这些过程的某种组合引起的，目前尚不清楚。虽然结构上小而“拥挤”的视盘与NAION相关，但由此导致缺血的机制(可能通过间隔综合征[compartment syndrome])尚未完全阐明。夜间低血压的作用是有争议的，但通常通过在早晨服用降血压药而不是在晚上服用来尽可能避免。导致血管病变和凝血障碍的多种危险因素与NAION相关，但尚未进行结论性的大规模流行病学研究 (表8.1)。 无论视神经血管血流受损的原因是什么，持续性的低灌注可能需要视神经乳头正常的自我调节机制受损。

图 8-11 65岁男性，因双眼突发视功能障碍就诊，符合视神经病变，特点为视野水平缺损并周边收缩，色觉障碍，右眼20/100 ，左眼20/80。患者曾连续4个月每日服用胺碘酮800mg。停用胺碘酮后，视力、视野以及视神经水肿经数周明显改善。

已有报道NAION与许多疾病相关，这些疾病可通过微血管阻塞容易导致视神经乳头灌注减少。几个横断面病例系列估计了全身疾病的患病率，这些疾病可能容易导致NAION患者的血管病变。34% - 50%的患者记录有系统性高血压(IONDT中为47%)。糖尿病据报告占5% - 25% (IONDT中为24%)，除一项研究外，其他研究中所有年龄段的患病率均有统计学意义上的显著增加。在大多数系列中，糖尿病也与较年轻时NAION的发生相关。数项研究支持了NAION与阻塞性睡眠呼吸暂停之间存在强烈且可重复的相关。NAION与其他血管事件(如中风和心肌梗死)以及其他血管危险因素(如吸烟、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高同型半胱氨酸血症和促凝因子)的关联是不一致的。

极少情况下，NAION与许多可能致病的其他因素和疾病相关，无论是由于视盘结构，还是可能影响视盘灌注压的其他特征，包括远视、视盘玻璃膜疣、眼压升高、白内障手术以及偏头痛。越来越多的报告表明，5型磷酸二酯酶抑制剂(最初研发用于肺动脉高压，但更常用于勃起功能障碍)的使用与NAION发生之间存在令人信服的时间关联，这使得人们更容易接受两者之间的关联，即便在易感个体中没有因果关系。胺碘酮可导致中毒性视神经病变，与典型NAION相似，但又不同 (图8.11)。与典型NAION相比，大多数被认为与胺碘酮相关的报告病例表现为双眼同时受累，具有周边视野收缩的成分，并且在停药后具有一定可逆性。

临床病程

未经治疗，NAION通常保持稳定，大多数病例随时间推移没有显着改善或恶化。自发视力一定程度改善并不少见；然而，视野丧失的范围往往是永久性的。在IONDT中，初始视力低于20/64的患者有42.7% Snellen视力至少恢复了3行。在IONDT中，52%的随机患者(初始视力为20/64或更差)6个月时的视力为20/200或更差。通常2个月内视力稳定，其后患眼复发或进行性视力丧失极为少见，如有发生应及时评估排查视神经病变的其他原因。

通常在4 到 6周内，视盘变得明显萎缩，既可以呈扇形 (图8.12) ，也可以呈弥漫 (图8.10C)。 中位随访5年后，IONDT中14.7%的患者报告最终累及对侧眼。糖尿病病史以及研究眼基线视力20/200或更差，与对侧眼新发NAION显著相关；但年龄、性别、使用阿司匹林或者吸烟与之无关。IONDT在大约一半的患者中发现 第二眼视力在第一眼视力的三行以内。

图 8-12 NAION后扇形视神经萎缩。

第二只眼发病会导致“假性Foster Kennedy综合征”的临床表现，此时先前受累视盘萎缩，而当前受累视神经乳头水肿。视盘水肿眼视功能显著受损可以将本病与真性Foster Kennedy综合征相鉴别，后者视盘水肿是因颅内压升高所导致，因而不会导致水肿眼急性视力丧失。

诊断

NAION必须与特发性视神经炎、梅毒性或结节病相关视神经炎症相鉴别，尤其是在50岁以下的患者中；还应与浸润性视神经病变、导致视神经压迫的前部眼眶病变以及包括糖尿病性视乳头病变的特发性视盘水肿相鉴别。

对于有NAION典型表现的患者，不伴有提示GCA的症状或体征，并且ESR和C反应蛋白水平正常时，我们并不常规进行额外检查。由初级保健医生评估高血压、糖尿病以及高脂血症等危险因素的证据及控制是必需的。 除非患者出现明显疼痛，或者随后呈现非典型病程，例如长期视盘水肿或首次就诊后超过2个月持续进行性或复发性视力丧失，否则不进行神经影像学检查。对血管病变和促血栓形成危险因素进行额外检查的价值尚不清楚。除非出现明显疼痛，或者眼眶或眼部缺血的其他征象，否则不常规进行颈动脉检查。对于典型年龄组的NAION，我们并不常规评估同型半胱氨酸水平，但对于50岁以下的患者，我们进行该项检查，因为水平升高时可以接受治疗。除非有个人或家族性血栓形成的其他证据，否则我们不会检差促血栓形成危险因素；除非有血管炎的临床证据，否则我们不会筛查除GCA以外的血管炎。值得注意的是，先前的系列报道显示50岁以下患者双眼受累率可能高于年龄较大患者对照(分别为41%和15%)，部分原因可能是因为年轻患者相对更严重的解剖拥挤 (图8.13)。

治疗

目前针对NAION还没有被证实有效的治疗方法。在急性期没有药物被证明是有用的，在IONDT中，视神经鞘减压手术治疗NAION并无益处，而且潜在有害。 这些年来，研究人员研究了左旋多巴、溴莫尼定、皮质类固醇以及己酮可可碱的使用，这些仅是列举的几个例子； 然而，由于缺乏结果的可重复性，阻碍了共识意见或全球实践指南的制定。许多病例报告和小病例系列都声称玻璃体内注射抗VEGF药物有潜在受益；然而，在有对照组时，必须谨慎解释这些发现。一个NAION猴子实验模型为研究这一假设提供了一个急需的途径——对诱发AION猴子的静脉荧光素血管造影(IVFAs)显示，注射抗VEGF的眼与假注射者并无差异。 最近，一项研究玻璃体内半胱天冬酶-2(caspase-2)抑制剂作用的多中心、双盲临床试验已结束。在本书更新时，该试验的结果仍未公布。

同样，对于NAION也没有有效的预防措施。虽然阿司匹林已被证明对风险患者减少卒中和心肌梗死有效，但已发表的关于其在降低视神经病变严重程度以及初次发作后对侧眼受累发生率方面作用的数据显示，并没有一致的积极效果。然而，许多专家建议在NAION初次发作后使用阿司匹林，即使只是为了其降低此类血管病变患者发生中风和心肌梗死风险的作用。在适当的临床可能情况下，对于一只眼已经发生过NAION的人来说，建议避免任何潜在的相关药物，如5型磷酸二酯酶抑制剂或者(有争议的)胺碘酮，当然是合理的。 在这种情况下，与患者的心脏科医生讨论是最适宜的。鉴于观察到NAION患者阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的发生率高于一般年龄匹配人群，建议对阻塞性睡眠呼吸暂停进行治疗。

图 8-13 38岁男性，因左眼急性NAION就诊，5周后另一只眼 (右眼) 的视盘照片 (A)。可见解剖上的拥挤，并在OCT测量RNFL和GCC上得到证实 (C，D)。左眼病变视盘照片可见早期扇形萎缩，保留小视杯 (B)， OCT测量RNFL以及GCC分析很好地展示了上方节段模式 (C，D)。

以上内容翻译摘抄自《Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology The Essentials》。不当之处多多指教。