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病例被狗啃食双眼,医生拔下患者牙齿做了一颗新眼球,让他重获光明

丁香园官方号 · 最后编辑于 2023-01-19 · IP 浙江浙江
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这个帖子发布于 2 年零 181 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本文作者:Origami


深夜急诊,破门而入的一位病人,让见惯了生死的急诊科医生们也毛骨悚然:这位 58 岁的患者因酒精中毒而昏迷不醒,在毫无意识时,他被爱犬生生啃下来半张脸。

整张脸血肉模糊,不仅失去了整只右眼,左眼也早已破败不堪。

在随后的抢救和治疗中,尽管医生尽全力保住了患者的性命,也为他进行了面部和眼睑的重建。但如何让患者恢复正常视力,却变得非常棘手。

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患者脸部构建后的情况

图源:参考资料 [1]


解剖意义上的修复并不能让患者恢复从前的眨眼机制和正常的眼睑。患者眼表形成进行性疤痕,干眼症极其严重,还伴有反复发作的细菌性角膜炎。

在修补手术后,患者的视力恶化得飞快,复诊时还发现了白内障。一些针对性治疗如超声乳化等并没有起到什么作用。由于存在着进行性角膜瘢痕,他的视力不可避免地继续下降,仅剩的一只眼睛与失明无异。

患者的眼表情况太复杂了,任何类型的角膜移植术都极有可能失败。眼科医生们商量许久,最终决定了一个大胆的想法——

拔掉一颗牙,给患者做一颗新眼睛。


以牙换眼,重获光明


整个牙眼移植的手术需要深度跨学科合作完成,牙科医生与眼科医生共同担当手术主力。手术大致分为两个阶段。

在手术的第一阶段,眼科医生首先上阵,他们要先在患者的眼睛上做一个适合移植环境的人工角膜

医生先对患者眼睛表面的疤痕组织进行完全切除,之后从口腔颊粘膜(buccal mucous membrane)内侧取出部分组织覆盖于眼表。让坚固的粘膜表面足以包裹并保护住即将移植过来的「牙齿眼睛」。

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眼被颊组织覆盖

图源:参考资料 [2]


与此同时,牙科医生也没有闲着。他们要评估患者的口腔健康环境,挑选出一个健康到足以使用的牙齿,把这颗牙齿和周围完整的牙槽骨进行摘除。根据手术经验总结,犬齿的牙根最长最大同时牙槽骨的质量最高,是移植的最优选择。

之后,医生团队需要将牙齿打磨成立方体并在中心钻一孔洞。再把一种人工角膜装置「光学柱」植入孔中。

整个牙齿移植物至少要保持有 1 mm 的牙本质边缘,以防止将来在移植中被慢慢同化。「牙齿眼睛」做好后,将会被放置于患者的眼袋、脸颊或者是肩膀,使「牙齿眼睛」能够生长组织并形成新血管。

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植入前

图源:参考资料 [2]


大约在 2~4 月后,医生再次对移植物进行评估,如果它新生的血管与组织足够良好和稳定,手术就将进入第二阶段:把牙齿安装进眼睛,让患者重获光明。

医生会先打开被脸颊粘膜层覆盖的眼睛,在角膜处切开一个圆孔,取出原本的虹膜、晶状体和前玻璃体。再从原来寄生部位取出牙齿组织,将它植入眼睛并重新用脸颊组织覆盖。

当光线能够穿透人工光柱传输到眼底的视网膜时,患者能恢复清晰视觉。这也意味着牙眼手术的大功告成。

之前那位被狗咬伤双眼的可怜患者,就是通过这个手术重新恢复光明。手术三个月后,他的最佳矫正视力(BCVA)为 20/80,六个月时达到了 20/30。

尽管术后 3 年里,因为被狗咬掉了眼眶组织和上直肌,患者的牙眼移植物发生了向下倾斜的特殊并发症。但经过重新缝合,他的视力并没有收到太大的影响。术后四年评估中,他的眼镜视力仍保持 20/30。


几十年兜兜转转,还是牙齿划算


用牙来做眼睛的骨齿人工角膜移植术(Osteo-odonto keratoprosthesis,OOKP),虽然乍一听十分新奇,但事实上,它早在上个世纪 60 年代就已被创立。

角膜疾病一直是失明的主要原因。但它的流行病学非常复杂,涵盖了多种传染性和炎性眼病。

严重角膜疾病一般可通过穿透性角膜移植术进行角膜移植治疗。然而,当眼表严重受损时,穿透性角膜移植术有很大几率可能失败。人工角膜几乎是这些病情复杂患者恢复视力的唯一希望。

当时专为良好眼表、完整泪膜和眼睑而设计的角膜假体虽然工艺成熟,但预后较差。很多患者在移植后会出现严重干眼症,甚至会造成角膜脱落,在万般无奈下重回黑暗世界。

是时,一名意大利医生提出了脑洞大开的想法:为什么不用牙齿当做人造角膜的载体呢?

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该医生还是国际眼内植入俱乐部的创始人

图源:Wikipedia


这位意大利医生认为,用牙齿做眼睛是真正意义上由人体活体组织制成的自体移植物,可以较好地解决免疫排斥问题。

同时,牙本质由于其较少的新陈代谢,骨吸收的发生极其缓慢,可以很长时间保持牙眼移植物的稳定性。身体其他部分的骨头如肋骨胫骨也可做一时之选,但都不如牙齿理想。

一项长达十年的研究显示:OOKP 手术后 10 年的估计功能存活率为 49%,而采用胫骨做眼睛的存活率为 25%,差异显著。

此外,用胫骨做眼睛的患者术后 10 年发生术后并发症的可能性(65%)明显高于牙眼移植患者(40%)。

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图源:参考资料 [2]


为什么牙齿做移植物的稳定性如此优秀?还有一个重要原因来自牙齿的防降解能力

最近几年生物陶瓷技术高度成熟,有医生团队一直试图用生物陶瓷来替代牙齿进行新一代 OOKP 手术。

然而研究发现,虽然在正常生理 pH 下,生物陶瓷降解速率可以和牙齿与骨骼不分伯仲,但在较低 pH 下,生物陶瓷的降解速率会大大提高。

同时,接受 OOKP 手术的患者大多是眼表条件极差或者自身情况敏感的人群,眼部发生感染的几率很大,而生物陶瓷在发炎组织中的退化率要远高于骨骼和牙齿。

在 OOKP 手术研发之初,医生只以牙齿及牙骨承托人工角膜,由于没有养分供给牙齿,钙质极其容易流失令牙齿坏死导致人工角膜移位。但随着几十年的不断钻研及改良,如今的 OOKP 手术已经高度完善。

有文献报告在 5 年的随访中牙眼移植的患者的保留率高达 100% 。另一项平均随访 15 个月的研究也发现 50 例牙眼移植手术的的解剖学成功率为 96%。

裙边(skirt)材料的改进也进一步促进了人工角膜的发展。OOKP 有一定的骨吸收风险,但在最近的实验室研究中已经评估出了一种合成替代品。这种复合的水凝胶材料可以被用于模拟牙槽板。实验表明,这种材料被植入兔角膜体内时不会引起免疫或炎症反应,或许可以成为未来角膜假体的潜在新裙边材料。


国内应用


虽然牙眼移植手术有诸多优点,但由于操作极度繁琐,对跨学科的技术要求很高,在推广和开展上一度陷入困境。据 2015 年中科协报道,当时在国际上能开展此项手术的眼科中心不超过 10 家。

2005 年 4 月,我国香港和汕头分别开展了 OOKP 手术,帮助四名失明病人完成了第一和第二阶段的治疗,一时轰动眼科医学界。

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2006 年香港中文大学林顺潮教授讲解手术过程

图源:香港中文大学官网截图


虽然我国在 OOKP 手术的应用上早有先例,但最近几年相关手术的报道却一直少见。

有研究认为,我国角膜假体的发展起步较晚,仅有寥寥几家大型医院可以独立开展相关手术。同时,我国因严重损伤导致失明的患者多有因病致贫情况。有限的经济条件无法对牙齿进行有效护理,这些患者在进行牙眼移植时可能会面临着无牙可用的窘境。

2012 年我国广东省一医生团队引进了一种新型 OOKP 手术:Iakymenko 角膜假体移植术。

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仅专业人士可见

用耳软骨进行的新型 OOKP 手术

图源:参考资料 [3]


这种手术方式使用耳膜软骨进行角膜移植物的构建,使患者角膜和耳软骨充分融合。目前已有五位失明患者接受相关手术,8 个月到 10 年内的随访都没有发现严重并发症。

虽然 Iakymenko 术依然是一个操作难度较高的复杂手术,但相比于 OOKP 来说,对医生团队已经友好了许多。(策划:yuu. | 监制:Leu.)


细菌性角膜炎 (1)
白内障 (420)
角膜瘢痕 (5)
失明 (32)
狗咬伤 (27)
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