动脉炎性前部缺血性视神经病变(AAION)

虽然巨细胞动脉炎(GCA)常GCA导致严重并毁灭性的视神经病变，但它是相对少数病例AION的病因，估计在美国60岁以上人群中年发病率为每100,000人中0.57人。然而AION是GCA视力丧失最常见的原因，占病例的71%到83%，而视网膜动脉阻塞、脉络膜缺血、PION以及视交叉后缺血不太多见。动脉炎性前部缺血性视神经病变(arteritic anterior ischemic optic neuropathy，AAION)平均发病年龄为70岁，60岁以下极少发生。GCA更常发生于女性，年龄增加更多发生。其在白种人中最为常见，在非裔美国人及西班牙裔患者中不太多见。

临床表现

AAION常伴发疾病的其他全身症状。头痛是最常见的症状，而下颌跛行及颞动脉或头皮触痛是该病最为特异性的。风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)的症状 包括不适、食欲不振、 体重减轻、发热、近端关节痛以及肌痛，这些都常有报道。所谓隐匿性GCA是指没有明显全身症状或者有时不伴有血液检查异常，高达20%的GCA合并视力丧失患者可以发生。

除了全身症状外，某些相关的局部体征可能有助于诊断AAION。 颞部区域变硬、颞动脉脉搏减弱或消失、以及颞动脉条索状僵硬或结节均可见到。 缺血性头皮坏死在GCA中已有记载，它可以伪装成带状疱疹性皮炎，伴有面部疼痛，甚至受累皮肤出现水疱反应。极少情况下可发生中枢神经系统血管性缺血，包括精神状态改变、脑干和小脑综合征、以及视交叉后传入视路损伤。当累及中枢神经系统时，会有明显的椎-基底循环好发倾向(7:1)。

AAION通常表现为严重视力丧失(57.8%至76.5%的病例视力低于20/200，常为手动或更差)，在数小时至数天内迅速进展。虽然最初表现常为单眼，但双眼同时发生的AION更常为动脉炎性，而不是非动脉炎性，其发生引起了对GCA的怀疑。在AAION的病例中，有7%至18%的病例在发生持续性视力丧失之前会发生短暂性视力丧失，类似于颈动脉疾病(但在NAION中未见)，但发作时间可能较短。苍白型视盘水肿 (图8.5) 在动脉炎型比非动脉炎型更常见。 可见指示同时存在视网膜缺血的棉絮斑 (图8.6)，但在NAION中不会见到。 视网膜动脉阻塞可与视神经病变同时发生，尤其是睫状视网膜动脉阻塞 (图8.7)。 视乳头周围脉络膜缺血可能与视神经病变相关，加重了视力丧失。AAION的对侧眼视盘大多常常直径正常，有正常的生理性视杯；而NAION则不同，其视盘往往直径小，很小或没有生理性视杯(见 NAION 一节)。

如未予治疗，AAION会导致受累视神经严重损伤。最初受累后，即便及时治疗，罕有恢复有用视力者。单眼发病病例中，未经治疗时对侧眼发生AAION估计从54%到95%。第二只眼受累的时间差别很大，但可以在数小时到数天内发生。视盘水肿通常经4至8周消退，导致视神经萎缩和视网膜小动脉的广泛变细。视盘凹陷 (图8.6) 常在AAION后出现，但在NAION中并不常见 (图8.8)。

诊断确认

管理AION的最重要的初始步骤是评估GCA的证据。可以根据高龄、典型临床症状以及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)或C反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)升高进行暂定诊断。大多数活动性GCA患者ESR明显升高(平均70 mm/小时，常高于100 mm/小时)。然而，当水平不是非常高时，解释该值变得更加困难，因为标准数据并不确切。作为规则，我们推荐临床有用的参考，以mm/小时为单位，正常上限的计算方法是男性患者年龄除以2，女性患者年龄加10后再除以2。然而，根据这些标准，高达22%的GCA患者的水平可能是正常的。相反，ESR随着年龄的增长而升高，在70岁以上没有动脉炎的患者中，高于实验室正常上限的水平是常见的(高达40%超过60 mm/小时)。此外，该检查是非特异性的，升高仅证实存在任何活动性炎症疾病或其他影响红细胞聚集的疾病。 在颞动脉活检阴性的此类升高病例的研究中，最常见的相关疾病是隐匿性恶性肿瘤(最常见的是淋巴瘤)，占18%至22%，其他炎症性疾病占17%至21%，糖尿病占15%至20%。慢性肾病患者通常也有ESR升高，这困扰了该项检查在该组ION患者中的解释。

图 8-1 AION的自动定量视野测量。 宽大弓形 (水平) 缺损 (A) 最为常见，中心视野缺损 (B) 以及不太严重的弓形缺损 (C) 也经常可见。

图 8-2 非动脉炎性前部缺血性视神经病变的眼底镜表现。 A: 视盘苍白肿胀，伴视盘边缘少许小的火焰状出血。 B: 视盘充血性肿胀，伴大量出血和少量软性渗出。

图 8-3 NAION的节段性视盘水肿。视盘水肿，下方受累更为明显。

图 8-4 AION时所见视乳头周围视网膜小动脉变窄。覆盖在视盘表面的血管局部变细，向视网膜周边走行时变宽。

图 8-5 GCA患者，双眼同时前部缺血性视神经病变，双眼无光感。左、右眼视盘可见明显苍白肿胀。

图 8-6 AAION发作后进行性视神经萎缩以及假性青光眼性凹陷。 A: 最初视力丧失时的右眼视盘。可见视盘苍白肿胀、视乳头周围出血以及棉絮斑。 B: 视力丧失后8周，视盘肿胀已消退，出血及棉絮斑正在消退。可见视网膜血管变窄。 C: 视力丧失4个月后，视盘苍白，此时可见大的视杯。视网膜血管，尤其是动脉明显狭窄。

图 8-7 AAION伴相关睫状视网膜动脉阻塞。除视盘水肿外，还可见睫状视网膜动脉分布区视网膜水肿灶。

其他血液异常在GCA中很常见，可能具有预后价值。C反应蛋白不随年龄或贫血而升高，对其测量可提高诊断的准确性，目前推荐与ESR结合使用。在一项研究中，对于ESR水平高于47 mm/小时且C反应蛋白高于2.45 mg/dL(正常小于0.5)的AION患者，GCA的特异性达到97%。纤维蛋白原通常升高，与单独使用ESR相比，可对C反应蛋白水平补充以提高准确性。高达50%的GCA患者可见血小板增多；它的存在已被证明是颞动脉活检阳性的标志，可能是视力丧失的预测指标，但中枢神经系统受累则不一定。

AAION的组织病理学检查显示，除了颞浅动脉、眼动脉、脉络膜动脉和视网膜中央动脉的不同受累外，供应视神经乳头的睫状后短血管也有血管炎。荧光素血管造影数据支持AAION累及睫状后短动脉。总是可以看到视盘以及邻近脉络膜充盈延迟 (图8.9) ，这被认为是区分动脉炎性和非动脉炎性AION的一个有用因素。更大的血管受累也可见于GCA。例如，肠系膜缺血和主动脉炎是可能的表现，在许多情况下，这增加了胸部和/或腹部MR或CT血管造影的诊断效用。

巨细胞动脉炎通过颞动脉活检阳性证实，强烈建议对任何疑似动脉炎性AION病例进行活检。活检证实GCA的确定性为长期全身皮质类固醇治疗提供了支持，该治疗通常需要长达一年的时间，并可能伴有严重的全身并发症。然而，活检阴性并不能排除GCA。活检假阴性可能是因为 (a) 动脉不连续受累(“跳跃性病变”)，4%至5%的病例因为样本长度不够(建议最少2至4cm)或逐层切片不够详细而未被发现； (b) 单侧受累时对未受累颞动脉 活检； (c) 标本处理不当；或者 (d) 由一位在诊断急性和已愈动脉炎方面没有经验的病理医生检查。

图 8-8 66岁女性，表现为因NAION而视力丧失2天。 A: 右眼视盘就诊时可见弥漫性充血性RNFL肿胀。 B: 6个月后，水肿完全消退，颞侧苍白，保留相对较小的视杯。

图 8-9 AAION的荧光素血管造影。视盘和邻近脉络膜可见明显充盈延迟。

单侧颞动脉活检的假阴性错误率估计为5%至11%。虽然双侧活检的总体不一致率很低(在最大系列中为1%至3%)，但即使在有经验丰富病理学家的主要学术机构中也存在很大差异，其不一致率高达13.4%。最近的一篇论文报道了62例活检阳性患者中3例症状定位与活检阳性侧之间的不一致。考虑到漏诊的严重后果、相对较低的手术并发症风险、以及活检证据在这些患者长期治疗中的益处，我们考虑对所有临床疑似病例进行双侧活检。

治疗

如果怀疑GCA，应立即开始治疗，因为患者存在患眼进一步视力丧失、对侧眼受累以及血管炎全身并发症(包括中风和心肌梗死)的高风险。初始治疗不应等待颞动脉活检诊断确认。活检延迟7到10天对结果没有显著影响。最常建议前3至5天静脉注射1g/天的大剂量甲强龙，特别是当患者处于急性期时，因为这种治疗方式比口服治疗更快地产生更高的血药水平。由于这些患者通常是老年人，并伴有多种复杂的医疗问题，因此需要仔细的系统监测。门诊病人每天输液还可以比收入院花费更少；但这需要非常密切的监测。建议在静脉治疗后(或者最初如果未使用静脉途径)口服强尼松剂量至少1mg /kg/天，并逐渐逐渐减量，监测全身症状以及ESR和CRP水平的控制；治疗通常维持至少6到9个月，通常长达一年或更长时间。患者可以在任何时间点出现疾病复发；因此，需要在整个病程中对其仔细监测，最好是与内科医生或风湿科医生合作。

全身性症状通常在一周内消退，这是非常典型的反应，如果没有，则应强烈考虑其他疾病。隔日皮质类固醇治疗对GCA是不够的。治疗后，患眼可能获得一定程度的视力恢复，但通常不被预期。然而，除了预防全身血管并发症外，治疗的主要目标是防止对侧视力丧失。 GCA的血小板增多及其可能导致视力丧失的倾向表明，抗血小板治疗与皮质类固醇联合使用可能有益，特别是对于活检观察到管腔闭塞的患者；然而，这还没有被系统研究。对于严重病例，一些报告报道了在入院急性期同时静脉输注类固醇和肝素的受益。

鉴于老年人群大剂量、长时间使用皮质类固醇的破坏性影响，人们对探索节约类固醇疗法有极大兴趣。托珠单抗(tocilizumab)是一种白细胞介素-6 α抑制剂，每周或每隔一周给药，联合口服强的松，持续26周，就1年时维持疾病缓解所需强的松总剂量而言，发现优于单独口服强的松(经26周或52周逐渐减量)。在未来几年里，更长时间的随访和更广泛的可获得性将使人们进一步了解这种药物改变当前GCA管理模式的潜力。

以上内容翻译摘抄自《Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology The Essentials》。不当之处多多指教。