教育培训 | 超声引导下坐骨神经阻滞

01解剖

坐骨神经来源于骶丛，由L4-L5、S1-S3脊神经腹侧支组成，为全身最粗大的神经。其穿过坐骨大孔出骨盆，与股后皮神经伴行，穿出梨状肌，向外下方走行，在坐骨结节处弯曲并且转为垂直下降走行于坐骨结节和股骨大转子之间。走行至臀下区域，表面无臀大肌覆盖，此处坐骨神经较表浅，深部则为股方肌。

坐骨神经臀部走行及其周围重要解剖结构

之后坐骨神经在内侧的半膜肌、半腱肌和外侧的股二头肌长头之间形成的沟中下行，在股二头肌深面下降，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经，腘动脉、腘静脉在胫神经和腓总神经的内侧深面。

坐骨神经在腘窝的走行及其分支和周围重要解剖结构

02适用证

·  足内侧外整个足部以及外踝等部位的麻醉和术后镇痛

·  下肢急慢性疼痛的治疗

·  联合隐神经阻滞等可用于膝关节以下部位手术的麻醉和术后镇痛 

03超声引导操作

机器准备：索诺声便携超声

探头：高频线阵探头或低频凸阵探头

检查模式：神经模式 (Nrv)

超声引导下坐骨神经阻滞常用有五种入路，将根据它们的位置，从头侧至尾侧依次为大家讲解。

3.1骶旁入路

此位置水平较高，坐骨神经尚未发出分支，同时距离骶丛较近，药物较易扩散至骶丛，因而阻滞范围较广，对股后皮神经、臀下神经、臀下皮神经、阴部神经等均可能有不同程度的阻滞。

患者体位：侧卧位

探头类型：低频凸阵探头

检查频率：Pen或Gen

骶旁入路患者体位

解剖定位标志：髂后上棘、坐骨结节

超声引导下骶旁入路解剖定位标志

扫查方法：将探头放置于髂后上棘，方向垂直于髂后上棘和坐骨结节连线，沿线下移，至坐骨大孔平面超声图像中可见两侧的骨性标志，骶骨和髂骨，坐骨神经位于两者之间，浅面为臀大肌和梨状肌。

红框为骶旁入路扫查位置

骶旁入路坐骨神经超声图像

3.2臀下间隙入路

与坐骨大孔部相比，该部位药物很少能扩散至骶丛，对臀下神经等影响较轻，是临床中最常用的超声引导坐骨神经阻滞技术之一。

患者体位：侧卧位

探头类型：低频凸阵探头

检查频率：Pen或Gen

臀下间隙入路患者体位

解剖定位标志：股骨大转子、坐骨结节

臀下间隙入路解剖定位标志

扫查方法：连接坐骨结节和股骨大转子最高点，将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，显示坐骨神经呈扁平状高回声，表层浅层为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子，深部为股方肌。

臀下间隙入路坐骨神经超声图像

3.3臀横纹下入路

患者体位：侧卧位

探头类型：高频线阵探头或低频凸阵探头

检查频率：Res或Pen

解剖定位标志：臀横纹下缘

臀横纹下入路解剖定位标志

扫查方法：将探头置于臀横纹下，与坐骨神经走向垂直放置，可获得坐骨神经横截面图像，呈圆形或椭圆形，浅部为股二头肌，深部为大收肌，内外侧分别为股骨和半腱肌。

红框为臀横纹下入路扫查位置

臀横纹下入路坐骨神经超声图像

3.4腘窝入路

该位置水平较低，坐骨神经会在腘窝上角分支为胫神经和腓总神经，最好选择坐骨神经分支前位置进行阻滞。

患者体位：侧卧位

探头类型：高频线阵探头或低频凸阵探头

检查频率：Res或Pen

患者体位

解剖定位标志：腘窝上角

腘窝入路解剖定位标志

扫查方法：将探头放置在腘窝皮肤皱褶上方，与下肢长轴垂直。可通过腘动脉定位，坐骨神经位于腘动脉浅层。在腘窝皱褶近端，坐骨神经呈圆形高回声。

腘窝入路坐骨神经超声图像

3.5前路

坐骨神经大部分在股骨后方走行，只有一小段在股骨上端内侧走行，所以在浅面只有在股骨小转子水平附近能用超声观察到坐骨神经，但位置较深，显示困难。

患者体位：平卧位，髋关节略微外旋。

探头类型：低频凸阵探头

检查频率：Pen或Gen

定位位置：大腿前内侧距离腹股沟横纹远端5~8cm处，即股骨小转子水平。

扫查方法：将探头横向放置于股骨小转子水平扫查，超声下可见股骨、股动脉、长收肌、短收肌、大收肌、半腱肌、半膜肌等，在股骨的后内方、大收肌深部可见梭形或椭圆形的坐骨神经。

前路坐骨神经超声图像