综述推荐｜紧急腹透置管在慢性肾脏病及急性肾损伤中的应用

推荐理由

本文全面探讨紧急腹透置管在慢性肾脏疾病和急性肾损伤中的应用，详述了适应症、禁忌症、紧急起始与计划起始的比较、患者结局等。通过对比紧急起始PD和计划PD的优缺点，以及各种并发症风险和处理方法，帮助读者全面了解该治疗方法的效果和挑战。此外，对未来腹膜透析技术和应用的前景进行探讨，为医学界提供深入思考和研究的方向。

研究背景

透析是慢性肾脏疾病（CKD）或急性肾损伤（AKI）患者的重要肾脏替代疗法（KRT）。2020年美国肾脏数据系统（USRDS）数据表明，终末期肾脏病（ESRD）患者数达到807,920例，KRT需求增加。应由医生和患者共同商议选择最适合的KRT，并制定全面的计划。

HD仍是透析治疗的主要方式，PD约占所有透析患者的8%。多项研究和报告表明，与HD相比，PD更具成本效益，耐受性更好。通常PD置管后需要2周的休整期，以防止渗漏，促进愈合。置管后2周内开始的透析被称为紧急起始腹膜透析（USPD），目前，全球范围内USPD的应用更加普遍，且与紧急起始血液透析（USHD）一样安全和有效。

本综述目的是收集和分析CKD和AKI需要USPD治疗时，USPD置管可能出现的并发症和风险因素，旨在了解USPD结局，并确定进一步研究和改进方向。

材料与方法

为收集与计划/紧急起始PD的置管实施方法以及患有AKI和CKD患者可用治疗选项相关的信息，全面检索包括MEDLINE（PubMed）、Scopus、Web of Science和Google Scholar在内的电子数据库，确保检索到与本综述目标一致的研究。只有发表在英文期刊上并报告治疗结果的研究符合纳入标准。

研究结果

紧急起始腹膜透析（USPD）的技术和准备

• USPD术前措施

良好的导管功能是实现PD最佳结果的前提。医生需要与患者讨论治疗计划，还应该彻底评估可能会使手术复杂化的潜在因素，例如疝气或既往腹部手术史，并确保未使用抗凝药物。完整的治疗管理和准备有利于获益。

确定最佳的部位需要考虑多种因素，包括患者皮肤皱褶、疤痕位置、慢性皮肤病、尿失禁，甚至是患者的沐浴习惯等。术前超声评估至关重要，同时术中引导有助于观察穿刺针尖通过腹直肌鞘和腹膜的轨迹，从而增强置管精确性，并可助力识别潜在并发症，如肠穿孔等，并避免血管损伤。

•  USPD的置管和选择

关于置管解决方案，医生可以选择经皮穿刺PD置管（其特点是感染率和导管移位率较低），例如改进的Seldinger技术、腹腔镜手术等。应通过灰阶和多普勒超声确定最安全的穿刺部位。手术和非手术置管技术之间的导管结局（包括感染或机械并发症、导管存活率）相似。因此，既往未接受重大腹部手术的患者适合上述提到的所有术式。

国际腹膜透析学会（ISPD）指南建议使用双涤纶套的硅胶导管，公认使用直/卷曲尖端的Tenckhoff导管。除了选择导管外，确定置管部位、隧道走向和出口位置都至关重要。

到目前为止，尚无关于首选导管设计或USPD的最佳置管技术的推荐。操作者应仔细选择并实施适当的导管长度，避免由于刺激而导致的引流痛。

在AKI中，最常见置管方法是经皮穿刺置管。置管相关并发症分为三类：

（1）感染相关性，包括腹膜炎和导管出口处感染；

（2）机械相关性，如导管功能障碍、阻塞、引流不畅等；

（3）其他相关病症，例如低血压、出血和电解质紊乱。最常见的并发症涉及机械相关并发症，其次是感染并发症。

•  USPD的治疗启动和后期护理

根据2016年更新的ISPD腹膜炎建议，应在置管前立即给予全身预防性抗生素（如对于对青霉素过敏，使用头孢菌素或环丙沙星）。此外，应每天在隧道出口部位应用局部抗生素（如莫匹罗星或庆大霉素软膏）。也可以不用敷料覆盖Tenckhoff导管的出口部位，以避免皮炎和瘙痒。

对于2周内紧急起始透析的患者，如有严重的代谢紊乱或严重器官衰竭，透析应在置管当天，手术后立即开始。术后72h内开始透析可能被称为“真正紧急”的USPD。初始几天的留腹量低于1L，逐渐增加到2L或其他可耐受的最大剂量。

对于ESRD患者，USPD应以仰卧位低容量开始，并在必要时逐步增加至全量。在某些情况下，可以根据患者的需求使用全量或高剂量PD。

研究表明，使用艾考糊精与改善超滤有关。此外，与葡萄糖腹透液相比，艾考糊精腹透液的葡萄糖暴露和吸收整体减少，死亡风险较低。

• 紧急起始的透析模式

PD可以通过手工操作，如持续性非卧床腹膜透析（CAPD），也可以使用自动化机械装置，如自动化腹膜透析（APD）。与间隙性腹膜透析（IPD）相比，低剂量潮式腹膜透析（TPD）是USPD患者首选的APD模式。

虽然USPD无标准方案，但建议采用低剂量、仰卧位、IPD方法，以减少渗漏和疝。

AKI管理中的腹膜透析

国际腹膜透析学会于2020年发布PD在AKI中使用的最新指南，认为PD适用于所有AKI治疗。置管手术应由受过训练的肾病学家、介入放射学医师或外科医生执行。还推荐使用预防性抗生素治疗，优先选择具有Y型连接的腹透液袋连接系统。

根据国际腹膜透析学会在儿科AKI指南中，PD对于儿童而言是一种安全有效的KRT。该指南甚至建议在低出生体重的新生儿和心脏手术后的新生儿中使用，但需要根据新生儿的低体重进行一些技术调整。

Sutherland等人的研究表明，住院儿童中AKI发生率37.3%-51.1%，取决于所使用的诊断标准（pRIFLE、AKIN和KDIGO），新生儿发生率为29.9%。此外，AKI与重症监护病房中更高死亡率和较长住院时间相关。因此，选择和实施适当的治疗模式对于AKI的管理和改善结果至关重要。

本研究回顾AKI中PD应用的情况。根据纳入的研究，AKI病例中PD使用频率在1.1%-80%之间。USPD使用的地理分布，见图1。

图1 不同国家儿童和成人AKI患者中USPD使用的地理分布

在AKI管理中USPD使用的指征

在AKI中，透析治疗的启动时间至关重要，因为任何延迟可能导致患者预后较差。

• 儿科急性肾损伤中USPD的指征

研究表明，儿童最常见的指征包括代谢性酸中毒（50.0%）和容量负荷（34.0%），其次是尿毒症症状和体征，以及高钾血症。

此外，还报告了其他指征，如少尿或无尿，伴发低心排综合征等。

• 成人急性肾损伤中USPD的指征

成人最常见的指征包括无尿或少尿（66%），尿毒症症状和体征（31.7-42%），血尿素氮（BUN）> 60 mg/dL（41%），酸中毒（11.1-80%），难治性容量超负荷（25-57.3%），以及高钾血症（25.4-52%）。

 在急性肾损伤管理中USPD禁忌症

2020年国际腹膜透析学会（ISPD）发布有关AKI的PD指南报告绝对禁忌症包括接受腹部手术，腹腔间隔综合征和真菌性腹膜炎。相对禁忌症包括麻痹性肠梗阻，患者呼吸困难以及膈疝。

 AKI中的潜在合并症

由于PD是KRT的一种模式，因此必须综合考虑合并症及需要透析的指征。在成人中，AKI需要KRT的最常见的潜在因素包括心血管疾病、感染性疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病。此外，成人患者的合并症包括糖尿病、冠状动脉疾病、高血压、CKD、心力衰竭和肝硬化。

在接受PD治疗的AKI儿童中，主要表现包括感染性疾病（包括败血症和疟疾）、肾脏疾病、消化系统疾病和先天性心脏病。

另一方面，新生儿更容易患有心脏疾病、围产期事件、坏死性肠炎等。在出生后的前12h内出现液体负荷的迹象，需要使用强心药物、呼吸支持以及出生后的复苏。

此外，PD较HD血流动力学稳定，可用于血流动力学不稳定患者。

在急性肾损伤管理中USPD的结果

PD耐受性良好。在低收入国家常作为儿童最常见的KRT模式。USPD较常规起始PD相比，并发症更常见。由于AKI患者通常患合并症，因此每例患者都应进行个体评估。本研究将其分为儿童和成人进行分析。

• 在儿童急性肾损伤管理中的USPD结果

在分析的研究中，最常见并发症包括导管功能障碍（19.6-24.0%）、腹膜炎（4.0-19.0%）、透析液渗漏（4-11%）、出血事件（6%）、高血糖（2%）和置管部位感染（6.1%）。此外，患有腹膜炎的患者接受透析治疗时间较长，导管功能障碍更常见，更常使用非cuff导管。然而，大多数患者对抗生素反应良好，仅6-8%病例需要更换导管。由于腹膜炎、机械并发症或渗漏，3.8%患者中止治疗。1.5-6%的患者肾功能未恢复，需要长期透析，30.3%的患者恢复肾功能，死亡率2.8%-64%。

研究表明，在心脏手术后的前24h内接受PD治疗的患者死亡率较低、ICU住院时间和整体住院时间更短。Kumar Sethi等发现，需要PD治疗AKI新生儿死亡率较高。

• 在成人急性肾损伤（AKI）患者中的USPD结果

Panaput等发现，PD和其他KRT模式相比，KRT持续时间、住院死亡率和肾功能恢复无显著差异。然而，与其他KRT模式相比，PD组在ICU和医院的总体中位数时间最短。

PD相关并发症包括渗漏（7.3–23%）、流量不佳（4-5%）、置管后出血（15%）、置管部位感染、引流痛（2.7%）、腹膜炎（0-18%）、低血压（15.9%）、低镁血症（11.1%）和低磷血症（11.1%）。2.6-33%的患者需要改变KRT模式。Al-Hwiesh等报道，PD组中所有不良反应（包括低血压、感染并发症、需要更换导管、出血事件、心律失常、低血糖和血小板减少症）的发生率均显著低于连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

9.3%-60.3%患者恢复肾功能，4.3%-38.7%患者进展为CKD，30.2-72%患者死亡。Al-Hwiesh等得出结论，PD组死亡率、ICU住院时间、感染并发症均显著低于CVVHDF组，恢复肾功能患者比例显著更高。

败血症是最常见的死亡原因。Cho等发现，难治性心力衰竭和急性胰腺炎与更好的生存率相关，而肝功能衰竭、脓毒性休克和其他原因生存率较差。

在比较HD和PD的随机临床试验中，Ponce等报道，尽管在透析过程中的液体和电解质控制存在显著差异，但AKI恢复时间、死亡率、感染并发症和肾功能恢复在高剂量PD组和延展性HD之间相似。

AKI管理中影响USPD的其他因素

Panaput等报告，62.5%PD患者在地区医院接受治疗，而IHD在省级医院更常用。此外，在人均GDP低于35,000美元的国家中，PD是AKI的主要KRT，而在人均GDP高于35,000美元的国家中，CRRT更为常见。

Coccia等报告，44%符合PD置管条件的患者在手术前接受抗生素预防。国际腹膜透析协会的指南建议在AKI进行PD时应使用抗生素。

Bojan等建议尿中性粒细胞凝集素相关脂蛋白（uNGAL）水平可能是预测新生儿心脏手术后发生AKI和死亡风险的指标。此外，Riley等强调PD在德克萨斯州儿童医院心脏血管重症监护病房（TCH CVICU）已成为标准护理。研究指出，KRT对肾功能恢复无影响。

Obiagwu等还强调KRT和USPD的成本，发现在儿童中PD比HD便宜。Sourial等在COVID-19大流行期间的研究发现，PD是资源短缺情况下的可行替代方案。表1总结本综述中AKI患者使用USPD的优缺点。

表1 USPD在AKI治疗中的优缺点，凸显USPD在AKI治疗中的潜在优势

腹膜透析在慢性肾脏疾病中的管理

CKD在老年患者、女性以及患有糖尿病和高血压等慢性疾病的个体中尤其普遍。作为一种进行性疾病，CKD最终可能进展至ESRD，并发生心血管并发症。尽管ESRD患者死亡率有所下降，但近期报告表明，CKD已成为全球主要死因之一。

透析在慢性肾脏疾病管理中的适应症

2020年KDIGO建议CKD患者进行透析治疗的情况包括以下一种或多种症状出现：浆膜腔积液、酸碱或电解质异常、瘙痒、无法控制容量或血压、对饮食干预无效的营养状态逐渐恶化，或认知功能障碍。

CKD可能表现为GFR在5-10 mL/min/1.73 m²之间。值得注意的是，同样GFR水平的老年患者和年轻患者的预后有所不同。此外，透析启动时机仍存争议，研究表明，在CKD 5期患者中过早启动透析并不能提高成人生存率，甚至可能增加死亡风险。

透析在慢性肾脏疾病管理中的禁忌症

最常见的禁忌症是由于既往接受多次腹部手术引起的腹部粘连。一些地区也因为缺乏接受PD置管专业培训的专家和专科护士而面临障碍。此外，结肠造口术和回肠造口术通常被视为PD的禁忌症，因为可能导致腹腔粘连的高风险，引起机械性并发症和透析问题。

然而，常染色体显性多囊肾病（ADPKD）不应作为禁忌症。年龄不应作为起始PD的禁忌症。

CKD潜在合并症

CKD及USPD最常见病因包括肾小球肾炎（37-58.5%）、糖尿病肾病（9-60%）和高血压性肾病（7.3-9%）。合并疾病包括糖尿病（32.3-61%）、高血压（72.9-88%）、心血管疾病（21.9%）和心力衰竭（30.2-73%）。

对于糖尿病患者，需要考虑含葡萄糖的PD溶液对血糖平衡的影响以及低葡萄糖溶液的潜在劣势。此外，CKD肥胖患者可能增加导管渗漏、出口部位感染、腹膜炎较高发生率和死亡的风险。此外，PD溶液中葡萄糖吸收可能导致体重增加。

CKD患者USPD与常规透析的比较

Wojtaszek等发现，与计划起始腹透患者相比，USPD患者早期机械并发症更为高。渗漏是最常见的问题，出血和导管移位是第二常见的并发症。观察到晚期机械并发症的发生率，在紧急起始中为20%，计划起始中为31% (p = 0.15)。在透析的前4周内，2组中均未发生感染并发症，且在更长的观察期内，腹膜炎发病率相似。

Chee等发现，渗漏在USPD中比计划起始PD组更常见，而导管功能障碍的发生率和重新置管间无差异。值得注意的是，USPD组腹膜炎发病率更高，且出现时间比计划起始PD组早。

此外，See等发现USPD患者在PD开始后渗漏和导管移位发生率更高，感染率无差异。USPD和计划起始PD生存率相似，两种方法都可应用于CKD患者。

USPD在CKD管理中的结局

研究表明，接受USPD的大多数并发症发生在置管后一个月内。感染性并发症发生率为0.01%，如腹膜炎。反之，0.07%的患者出现如疝气、胸腔积液或导管周围渗漏等并发症。

由操作引起的并发症，分为机械（非感染性）或感染性并发症。机械并发症包括导管移位、渗漏、腹腔积血、出口部位渗漏、出口部位肉芽肿、疝气和横隔瘘。

计划PD组未发生腹膜炎、机械性并发症和出口部位感染的时期较长，而转换至HD时间和患者生存时间在两组中相似。此外，非计划PD并未确定为导致死亡、转换为HD或与治疗相关并发症的危险因素，年龄和较低的白蛋白水平确定为不良结局的预测因素。

此外，与HD相比，USPD对血管通路的需求较低，2017年一项研究显示该技术的1年生存率为79%。开始30d发生的主要并发症涉及导管移位和渗漏。USPD患者退出主要是由于死亡，而计划PD患者通常转移至HD。两组的住院率和技术生存率相似，表明患者结局无显著差异，因此USPD是一种安全的方法。

结论

腹膜透析是一种安全有效的肾脏替代疗法。与血液透析相比，USPD提供更高的成本效益和更少的感染并发症，并且可以作为需要紧急起始的非计划透析患者的主要治疗策略。KDIGO指南和国际腹膜透析学会建议在建立腹膜通路和开始透析之间有2周的等待期。研究表明，如果需要急诊KRT，患者可以接受暂时的血液透析治疗。ISPD关于急性肾损伤的腹膜透析指南支持将腹膜透析作为急性肾损伤患者的肾脏替代疗法，而不需要2周的等待期。

未来方向

与计划PD相比，USPD可能更易出现常见的机械并发症，例如渗漏或导管功能障碍。然而，如果由经验丰富的团队小心实施，USPD效果良好，不会出现较多并发症。提高USPD结局和便利性的研究和应用具有一定前景。其中一个关键研究涉及开发创新的透析液，优化液体和溶质清除，同时最大限度地减少对腹膜的不利影响，改善超滤，减少炎症，并提高生物相容性。

技术的进步如开发可穿戴或便携式PD设备，可以增加患者的社会回归和透析的灵活性。此外，将远程医疗和远程监测系统整合到PD医疗中，可提供透析数据的实时监测，有利于并发症的早期检测和及时干预。

PD研究的另一个领域涉及生物工程和组织工程技术，设计具有增强生物相容性、降低感染风险和延长腹膜寿命潜力的生物人工膜。此外，扩大PD的适应症仍然在进行研究，包括其在不同患者群体中的疗效和安全性，包括儿童、老年人和具有复杂医疗状况的个体。

解决上述未来研究和应用方向，对于改善肾脏替代疗法领域中患者预后和生活质量至关重要。

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以上文献出处

J Clin Med. 2023 Aug 2;12(15):5079.