一文秒懂:慢性肾脏病的诊断及治疗!

大家思考:什么是慢性肾脏病?

慢性肾病是各种原因导致大量肾单位被破坏，出现进行性肾功下降，并出现一系列肾功能损伤症状。

①出现肾脏损伤标志，完善蛋白尿、肾活检或影像学结果提示异常≥3个月

②还有就是不明原因导致肾小球滤过率(GFR) < 60ml/min, 持续≥3个月

以上两种有一种达成就可以诊断慢性肾脏病。

慢性肾炎OR慢性肾脏病？

慢性肾炎―原发性肾小球肾炎所导致的血尿、蛋白尿，病程达到3个月以上(继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎需除外)

慢性肾脏病―各种慢性肾脏病的最终结局,包括慢性肾小球肾炎(主因)，继发性肾病 (高血压肾病、糖尿病肾病、继发性肾炎)

（找了一大堆网图，请看下面）

GFR是肾小球滤过率,正常80~120m/min,一般在100左右，GFR越小,说明血液里面的毒素越漏不出来,病情越严重。

通常来说CKD-4和CKD-5为慢性肾衰竭。

轻中度肾功能不全的时候，是否可以延缓肾脏损伤发生。

①促进肾脏病进展加速的因素有哪些？

本身基础疾病的促进，比如肾炎的经常发生。

高血脂、高血糖、高血压会导致血液粘稠、血管改变，出球动脉及入球动脉较为脆弱，所以会加剧肾功能损伤。

长期尿蛋白增加，会沉积在系膜区，久而久之损害肾功能，长期营养不良及低蛋白血症会导致血浆胶体压下降，入肾脏血流减少也会导致肾功能损伤。

②极速加剧肾功能损伤的因素有哪些？

加重肾脏负担（输液过多、喝水过多都会导致）及肾血流不足都会导致肾功能急剧下降，往往肌酐都是几百上千。

有些病人依从性差，喜欢高蛋白饮食，经常感染，长期血容量不足，不能监测严重高血压。

慢性肾脏病患者症状往往都是从无到有，通俗说就是CKD1-5。

最早症状往往都是食欲不振，吃不好睡不好。

到了CKD5就是尿毒症，可有哪些表现呢?

此时GFR < 15ml/min了，已经只有正常的1/8左右了

体内的水、多余的电解质、毒素、酸性产物堆积在体内，引发一系列表现，咱们一个个来看。

①水排不出去

水钠猪留―高血压、水肿慢性肾脏病高血压的主因一水钠猪留

GFR降低，肾小管内压力下降而刺激肾素分泌增多，也可以导致高血压。

长期高血压和尿毒素心肌毒性会导致心衰（后面出一例病例）

难控制性高血压也会导致脑出血发生。

so，尿毒症最常见并发症、最主要死因就是心血管并发症。

②钾、磷、镁、钙、酸、碱紊乱:

②钾磷镁钙、酸碱紊乱

慢性肾衰一高钾高镁高磷低钠低钙代酸(最急性肾衰少尿期一样)

急性肾衰少尿期和慢性肾衰

都容易出现高钾（有真实病例体现）

高的这些指标是因为排不出去;

低钠是因钠摄入不足和水潴留而稀释。

因为钙磷乘积固定为30~40,磷高则钙低(与摄入过少也有关)

低钙/高磷可导致继发性甲旁亢(升钙降磷）―骨钙入血

骨头里面的钙被掏空后只能用纤维组织替代，会导致纤维性骨炎，就会痛啊！

降磷主要是通过肾排泄，此时肾排不出去

那磷与钙结合成磷酸钙沉积于软组织一异位钙化（易与痛风结石混淆）

继发的甲旁亢用磷结合剂治疗以降低血磷(口服结合食物中的磷)

③胃肠道症状

CKD最早、最突出的表现就是消化系统症状

主要因尿素刺激所致食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味（戴口罩通常闻不出）

尿毒素，这里主要是尿素刺激还可以出现胃黏膜糜烂或消化性溃疡，抑酸护胃治疗上起。

④呼吸系统表现

体液过多加上毒素损害心肌，导致心衰及肺水肿

或尿毒素刺激心包导致尿毒症性心包炎，病人会有胸痛。

尿毒素会使得肺泡毛细血管通透性增加，从而导致尿毒症肺水肿，所以会有呼吸困难。

⑤血液系统表现

肾脏缺血、肾萎缩等导致分泌促红细胞生成素(EPO)减少，

这时候病人会有肾性贫血(轻中度的正常细胞性贫血)

小分子肽加上补充促红素治疗（我觉得效果还OK），如果贫血严重还是得输血哈。

尿毒素还会导致血小板功能降低有出血倾向，会出现皮肤瘀斑,胃肠、 脑出血。

⑥神经肌肉系统症状

尿毒素导致的尿毒症脑病，表现为精神异常、抽搐、昏迷

尿毒素导致周围神经病变，通常表现为感觉异常而腿老是想动，这叫做不宁腿综合征

初次透析病人可发生透析失衡综合征表现为恶心、呕吐、头痛等症状。

那么慢性肾脏病，怎么治疗?

死去的肾单位已经不能复生，重点要保护好残存的肾单位，要给病人沟通好，有些病人治疗效果较差，病人情绪不好。

慢性肾脏病早期治疗目的就是延缓肾功能减退

必须是限制蛋白摄入，以减轻肾脏负担(1~5期都应该限制)

治疗原发病:有肾炎治肾炎,有糖尿病治糖尿病。

控制疾病因素，该降就得降，血糖、血压、血脂都得降，原因讲了的时候，还要减少尿蛋白，控制标准:

空腹血糖5.0~7.2, HbA1c<7%,蛋白尿< 0.5g/d

慢性肾脏病血压控制标准:

尿蛋白< 1g/d时→< 130/80mmHg

尿蛋白≥1g/d时→< 125/75mmHg

慢性肾脏病降压首选-ACEI/ARB

ACEI/ARB可降压，减轻炎症反应，减少尿蛋白，缓解肾纤维化

但是，肌酐> 265μmol/L时不用(扩张出球A更多,肌酐更高)―但是要看看利与弊，酌情使用，不要凡事都要指南，治病救人要紧!不要局限于书面!

有以下情况，应透析治疗(血透或腹透）

血肌酐≥707μmo/L

非糖尿病肾病病人GFR < 10m/min

糖尿病肾病病人GFR < 15m/min

血钾> 6mmol/L,应紧急做以下处理:

停用一切含钾药物和(或)食物

对抗钾离子心肌毒性: 10%葡萄糖酸钙稀释后静推

转移钾至细胞内(葡萄糖+胰岛素)，伴代酸者补充碳酸氢钠

清除钾:离子交换树脂、利尿剂(呋塞米)、导泻(山梨醇)

|以下情况需紧急透析

血钾> 6.5mmol/L (最有效的降钾治疗方法)

出现严重心律失常、动脉血pH<7.2,严重肺水肿、心包炎。