病例分享｜肾移植术后2年出现急性肾损伤咋整？

病例信息

达某，女，23岁

主因：尿检异常7年余，血肌酐升高4年，恶心、呕吐2周

基本病史：7年余前于当地医院化验发现尿蛋白、尿潜血均阳性，就诊某医院，行肾穿刺活检病理回报IgA肾病，给予激素联合免疫抑制剂治疗（具体治疗方案不详）。

3年余前发现血肌酐升高，为200umol/L左右，口服药物治疗（具体不详），后不定期复查血肌酐逐渐升高。

2年余前就诊于某医院，查血肌酐升至700umol/L左右，诊断“慢性肾脏病5期”，留置颈内静脉置管行规律血液透析治疗，后于北大医院行肾移植手术（供体为其母），术后口服强的松40mg qd，他克莫司2.5mg bid，赛可平500mg bid，规律复查尿蛋白阴性，肌酐90umol/l左右，强的松规律减量至5mg qd，他克莫司根据血药浓度调整，目前2mg bid口服。

1月前患者淋雨着凉后出现发热，体温37-38℃之间，无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，自服布洛芬1片后出现大汗，次日自觉头晕、恶心，测血压110/70mmHg,未诊治。2周前患者出现恶心、呕吐，伴腹胀、腹泻，共2-3次，为糊状便，尿量减少，每日约1000ml左右，1周前患者就诊于某医院，化验血常规 WBC 7×10^9/L;HB 85g/L，PLT 362×10^9/L;尿蛋白++，Cr 882umol/L，BUN 30.6mmol/L，K 4.14mmol/L，予禁食、胃肠减压、美罗培南抗感染，静脉营养支持等治疗，患者恶心、呕吐症状略有缓解，但腹胀加重，尿量进一步减少至700-800ml/日，肌酐上升至931umol/L。

今为进一步诊治收入我科。患者病程中饮食、睡眠欠佳，小便如前述，大便4-5次/日，稀便、量少，近期体重变化不详

既往行阑尾炎行阑尾切除术 。

查体：一般情况可,神志清,精神欠佳，贫血貌，心肺腹体检无异常。双下肢可凹性水肿。

处理分析

初步诊断：                                                    急性肾损伤：移植肾急性排异？急性肾小管坏死？亲属肾移植术后 慢性肾脏病5期 IgA肾病 肾性贫血 多浆膜腔积液 不全肠梗阻

入院检查

尿常规：尿蛋白:3+;尿糖:2+;尿酮体:1+;红细胞(高倍视野):219.27/HPF↑;白细胞(高倍视野):0.02/HPF;

24h尿蛋白定量:2.337g/24h↑（尿量200ml）;

粪便：潜血试验(免疫法):阳性↑;霉菌:1+;难辨梭菌毒素:阴性;

肾早期损伤五项：尿微量白蛋白:7781.89mg/L↑;尿转铁蛋白:321.18mg/L↑;尿免疫球蛋白G:136.51mg/L↑;尿α1微球蛋白:19.24mg/L↑

血培养（厌氧）:生长棒状杆菌；G试验、GM试验均阴性；呼吸道病原体IgM九联组合阴性；TORCH IgM阴性；

淋巴细胞亚群：总T细胞百分比(CD3):73.4%;辅助T细胞百分比(CD4):31.6%↓;抑制T细胞百分比(CD8):39.5%↑;辅助T淋巴细胞计数:568/uL;

免疫球蛋白、补体：IgG:667.00mg/dL↓;补体C3:55.80mg/dL↓；

痰培养:白念珠菌;

甲功5项：三碘甲状腺原氨酸:0.63nmol/L↓;*游离三碘甲状腺原氨酸:1.75pmol/L↓;*促甲状腺素:0.930uIU/mL;

影像学检查：

胸腹盆CT（2021-8-1）：双侧胸腔积液，并双肺下叶部分膨胀不全。双肾萎缩，腹水，盆腔积液，移植肾肿胀，并周围渗出，肾炎？请结合临床，皮下水肿。

心脏彩超：静息状态下，心内结构及血流未见明显异常。

移植肾彩超：移植肾形态饱满，大小约12.8×6.6×7.8cm，实质厚约2.3cm,实质回声均匀，移植肾内血流丰富呈树枝样，移植肾动脉主干血流阻力指数为0.93，Vp：73.9cm/s，段动脉血流阻力指数为0.94，Vp：80cm/s，叶间动脉血流阻力指数为0.84，Vp：28.9cm/s。移植肾动脉血流阻力指数增高。

问题讨论

治疗上：

1、关于移植肾急性排异：患者急性肾损伤考虑移植肾急性排异，入院后于7.23—7.25日予以甲泼尼龙冲击治疗3天，量依次为0.5g、0.5g、0.3g，7.26—7.29日 甲泼尼龙 40mg； 7.30始改为 强的松 10mg po qd，并继续马替麦考酚酯分散片 0.5g bid、他克莫司2mg bid (8.4日血药浓度：4.85ng/ml)联合免疫抑制治疗，同时血液透析及制霉菌素漱口、护胃、调节肠道菌群等对症支持治疗。

2、抗感染治疗：7.23日予以美罗培南 0.5g q12h；7.31日患者发热，最高体温37.8℃，8.1日加用利奈唑胺 600mg q12h，患者体温恢复正常；8.4日停用美罗培南及利奈唑胺，改为哌拉西林钠舒巴坦钠,8.5日患者发热，体温最高38.7℃，8.7日患者再次发热，最高体温38.8℃，透析导管血培养：生长棒状杆菌，抗生素改为亚胺培南联合利奈唑胺。

8.9日因胸腔积液增多行右侧胸腔置管引流。

期间行移植肾穿刺活检，光镜结果：

目前随访中～

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