考编E类医技岗综应大题真题（一）

案例分析题：

患儿，男，2岁，头部外伤后呕吐，哭闹半小时急诊入院，为了观察有无颅内出血及颅骨骨折，医生告知患儿父母需急查头颅CT，患儿父母称CT检查有X线辐射，对孩子健康有影响，要求进行头颅MRI检查。 

1.患儿父母的要求是否合理？说明理由。 

2.头颅CT检查结果提示患儿脑挫裂伤。请简述该患儿可能出现的CT表现。 

3.外科会诊建议急诊手术，请列出该患儿术前应检查的化验项目。

实务题：

患者，男，44岁，10年饮酒史，8年前曾患乙型肝炎，CT平扫示：肝脏左叶和尾叶增大，方叶小，肝裂宽，肝表面不光整，肝内密度不均，呈小灶性低密度区；增强扫描：早期无明显强化，但延迟8分钟后扫描，肝内密度基本均匀，脾大，胃底和世道静脉曲张，少量腹水。 

1.请写出该患者最可能的诊断及鉴别诊断。 

2.为明确诊断还需做哪些影像学检查和实验室检查？

————————参考答案————————

案例分析题

1. 不合理。理由:儿童CT检查原则上没有年龄要求,紧急情况下都可以行CT检查，题中描述患儿脑外伤，呕吐哭闹，有颅内高压以及出血可能，属于危及生命的紧急情况，MRI检查时间长，可能会耽误救治，所以应该行急诊CT。

2.该患儿可能出现的CT表现：

(1)损伤区局部低密度改变，形态不一，边缘模糊，白质区明显。约有1/3为多发病灶。

(2)损伤区散在点片状出血，位于低密度区内，形态长不规则，3~7 天开始吸收。

(3) 蛛网膜下腔出血，较重的挫裂伤常合并蛛网膜下腔出血，表现为大脑纵裂、脑池、脑沟密度增高。

(4)占位及萎缩表现。挫裂伤范围越大，占位越明显。

(5)合并其他征象如颅内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、颅内积气等。

3.术前实验室常规检查包括:

(1)血细胞分析及血型鉴定，了解患者有无贫血及做好输血准备;

(2)尿常规、粪便常规及隐血，了解患者有无肾脏疾病及肠道相关性疾病;

(3)肝功、肾功、血脂、血糖及电解质等，了解患者有无相关性疾病;

(4)输血前病毒系列检查，包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等疾病筛查，为手术的安全性做好准备;

(5)血凝系列检查及血小板功能检查，防止手术过程发生出血等意外情况;

(6)其他可能影响手术的实验室检查。

实务题

1.诊断及鉴别诊断如下:

(1)诊断:肝硬化。鉴别诊断:脂肪肝，原发性肝癌等。

1)脂肪肝CT表现:平扫显示肝脏密度减低，弥漫性脂肪浸润表现为全肝密度降低。局灶性浸润则出现肝叶肝段或亚段的肝局部密度降低。CT值测量低于正常，严重者出现负的CT值，正常人CT检查，肝脏密度总是高于脾脏密度，如果肝/脾CT值之比<0.85，则可诊断脂肪肝。对比增强扫描，肝比脾的强化效果差，强化的肝内血管在脂肪浸润的肝实质内显示特别清晰。

2)肝细胞癌CT表现:①肝脏内单发或多发结节状肿块。②肿块边缘不清楚，占位效应明显。③肿块多数为低密度，少数表现为等密度或高密度。④增强扫描:在动脉期，主要为门静脉供血的肝实质还未出现明显强化，而主要由肝动脉供血的肝癌，则出现明显的斑块状、结节状早期强化;在门静脉期，门静脉和肝实质明显强化。而肿瘤没有门静脉供血则强化程度迅速下降;平衡期，肝实质继续保持较高程度强化，肿瘤强化程度则继续下降和呈现相对低密度表现。全都增强呈快进快出的现象。⑤多伴有肝硬化征象。⑥门静脉、肝静脉及下腔静脉侵犯或癌栓形成。⑦胆道系统侵犯，引起胆道扩张。⑧肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移。⑨肺、肾上腺、骨骼转移。⑩腹水。

2.影像学检查和实验室检查如下:

(1)还需要做的影像学检查: MRI、超声。

肝硬化MRI表现:在显示肝脏的大小、形态改变和脾大、门静脉高压征象方面与CT相同。肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为肝实质内结构紊乱，可见高信号的细小网格结构，T2WI上比较明显。硬化结节一般T1WI表现为等信号或高信号，T2WI呈低信号，信号均匀，无包膜，对比增强无明显强化。应用超顺磁性氧化铁(SPIO) 进行对比增强，硬化结节因含有Kupffer细胞，SPIO 被吞噬，T2WI上表现信号进一步减低。

肝硬化超声表现:肝形态失常，肝叶比例失调，肝表面不光滑，呈锯齿状或波浪状。肝实质回声增强增粗。肝静脉扭曲变细。门脉高压的征象，包括门静脉及脾静脉增宽，脾大，腹水，侧支循环开放,CDFI示门脉血流速度减慢，血栓形成等。

（2）实验室检查：

1)反映肝功能减退、肝脏合成功能低下的指标如总蛋白、白蛋白、前白蛋白、CHE、凝血功能、总胆红素、总胆汁酸等。当肝细胞蛋白合成功能下降时，总蛋白、白蛋白、前白蛋白、CHE、凝血因子在血液中浓度降低，其降低程度与肝细胞合成功能损害程度呈正相关，其中凝血因子减少引起凝血时间延长是肝硬化易导致出血的原因之一。总胆红素、总胆汁酸升高。

2)反映肝细胞受损的血清酶学指标如ALT、AST、ALP、GGT、GDH等。血清酶学检测是用来分析肝细胞是否受损最经济实用的检测方法。肝损伤后肝细胞内的酶可释放到血液中，导致血清或血浆中酶活性的异常升高。

3)反映肝纤维化的指标如Ⅲ型前胶原N端肽、IV型胶原、层粘连蛋白、透明质酸、单胺氧化酶。肝硬化时，肝脏病理以肝纤维化、肝细胞萎缩为主，肝纤维化是慢性肝病发展到肝硬化的中间阶段，而以上指标在肝纤维化时均可见升高。

4）血常规检查。肝硬化⻔静脉高压导致脾功能亢进的患者外周血中红细胞、白细胞或血小板可以单独或同时减少，一般早期病例只有血小板减少，晚期病例发生全血细胞减少、血红蛋白减低。