骨折外固定治疗学：三维闭合复位外固定—术前设计与术后依情调整

病例信息

一、基本信息

患者：xxx

性别：女

年龄：44岁

入院时间：2024年5月26日12:17

入院情况：因“外伤致右下肢疼痛伴活动受限2小时”入院。

二、病例特点

1. 患者为中年女性，有明确外伤史。

2. 患者2小时前行走时不慎滑倒，致右下肢疼痛，伴随活动受限，难以站立行走。伤时无昏迷，头晕，头痛，恶心呕吐，胸痛或腹痛症状。120急救送至我院，X线检查显示右胫骨中下段骨折、腓骨近端骨折及周围软组织损伤。

3. 既往史：患者否认有高血压、糖尿病病史；否认有肝炎、伤寒等传染病史；否认有心脏病病史；预防接种史不详；否认有食物、药物过敏史。

4. 体格检查：体温36.6℃，脉搏75次/分钟，呼吸20次/分钟，血压134/82mmHg。神志清醒，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点。咽无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，气管居中。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

5. 专科情况：右下肢夹板外固定，右小腿肿胀，右胫骨下段压痛明显，可及骨擦音、骨擦感，皮肤未见破损，右膝关节周围无压痛，患肢因疼痛查体活动欠配合。

6. 辅助检查：右胫腓骨正侧位、右踝关节正侧位X线片显示右胫骨中下段骨折、腓骨近端骨折及周围软组织损伤。心电图显示正常心电图。

三、诊断依据及鉴别诊断

1. 诊断：

  1. 右胫骨中下段骨折；

  2. 右腓骨近端骨折；

  3. 甲状腺术后。

  诊断依据：

  患者有明确外伤史，专科检查及辅助检查结果支持上述诊断。

2. 鉴别诊断：

  甲旁亢病理性骨折考虑点：患者左小腿疼痛，查体发现左胫腓骨下段压痛、叩击痛，可及骨擦音、骨擦感，左踝关节活动受限。

  不支持点：患者有明确外伤史，无明确肿瘤及骨代谢病史。

四、诊疗计划

1. 完善相关检查：血细胞分析+血型、尿液分析+沉渣镜检、粪便常规、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体等，左下肢CT，双下肢深静脉彩超。

2. 手术治疗：根据患者骨折类型及年龄考虑，建议行“右胫骨骨折闭合复位外固定术”。已向患者告知病情及手术风险，患者表示理解并同意手术。

3. 遵医嘱执行术前准备，复查D二聚体及双下肢深静脉彩超等。

五、手术记录摘要

手术日期：2024年5月28日

手术时间：16:10至18:10

手术记录

诊断：右胫骨中下段及腓骨近端骨折，周围软组织损伤

手术时间：2024-05-28 16:10 至 2024-05-28 18:10

麻醉种类: 气管插管全麻

术前准备

1. 患者仰卧于手术床上，麻醉起效后，患肢抬高平放于手术台上。便于透视。

2. 常规刷洗后用0.5%碘伏液常规消毒术野三遍，铺无菌单。

3. 术者穿手术衣，戴无菌手套。

手术过程

1. 取右胫骨近端、远端冠状面内侧分别钻入5.0平行Schanz钉1枚，安装外固定支架1根碳纤维棒及2枚针管夹。

2. 取近端胫骨结节前方矢状面钻入5.0 Schanz钉，胫骨远端前方钻入5.0 Schanz钉，安装外固定支架1根碳纤维棒及2枚针管夹。

3. 透视下予牵引整复右胫骨骨折，透视矢状位复位满意后，在胫骨骨折近端内侧，远端内侧分别钻入5.0平行Schanz钉1枚，2枚棒针夹固定。利用外固定架可两个釘作为骨折复位工具，纠正正位成角畸形。再透视侧位，微调侧位复位情况。

4. 术中行膝关节及踝关节活动骨折端稳定测试，骨折端不稳定。

5. 再于右跟骨内侧钻入5.0平行Schanz钉1枚及1枚管针夹固定。

6. 线锯磨出多余碳纤维棒长约10cm，于内侧1及前侧碳纤维连接棒之间以1根碳纤维连接棒及2枚管管夹固定。

7. 术中再次行关节活动测试，骨折端稳定。

8. 冲洗钉道伤口，酒精纱布包扎钉道，术毕。

调节侧位复位

骨折端挤压缩小骨折间隙。

六、术后治疗计划

继续监测患者生命体征，予以适当的止痛、消炎治疗，定期复查X线片及进行功能锻炼，评估恢复情况。

处理分析

对于胫骨下段粉碎性骨折，累积踝关节，需要跨踝固定

本病历在采用三维闭合复位外固定后，在跟骨处➕一克氏针临时固定踝关节，六周以后拆除。

骨折闭合复位完成后，要适当挤压骨折端，缩小骨折间隙，避免在负载过程中，骨折端由于压缩形成软骨痂，拉伸后导致无效外骨痂形成，迟滞骨折愈合过程。骨折断直接接触负载，促成骨折直接愈合改建。

总结与讨论

采用骨折三维闭合复位 外固定可以灵活的复位固定胫腓骨骨折

术前要根据骨折部位、骨折线走向，具体设计复位流程，固定范围，术后根据愈合情况加一调整。