病例军团菌肺炎

简要病史

患者，44岁，男性，农民，既往“高血压”病史，否认疫区旅居史及药物过敏史

患者因“发热5天，咳痰1天”入院，最高体温39℃，伴畏寒胸闷，1天前出现咳黄脓痰、无胸痛喘息，无咯血盗汗，无腹泻头痛等症状。

T：38.7℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：127/98mmHg，神志清，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺闻及湿性啰音，心率127次/分，心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，双下肢无浮肿，NS（-）。

门诊辅助检查：胸部CT：两下肺感染。

血常规：白细胞19.22*10^9/L；中性粒细胞16.16*10^9/L；淋巴细胞1.71*10^9/L；嗜酸性粒细胞0.02*10^9/L；血红蛋白168g/L；血小板307*10^9/L；C反应蛋白(超敏)87.61mg/L；

辅助检查（入院检查）

呼吸道病毒谱核酸：流感病毒、新冠病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体均阴性。

• 血清隐球菌荚膜抗原：阴性；肺炎衣原体IgM阴性；
• 痰培养阴性；痰结核菌涂片未找到抗酸杆菌；
• 降钙素原1.361ng/ml;
• 尿常规：尿蛋白 +-，尿白细胞10/ul,尿红细胞26/ul,
• 生化：谷丙转氨酶 93U/L；谷草转氨酶 120U/L；乳酸脱氢酶 289U/L;肌酸激酶42U/L；肌酐 76μmol/L；尿素氮 5.03mmol/L；白蛋白 38.3g/L；钾4.47mmol/l;钠135.8mmol/l;磷0.86mmol/l；免疫球蛋白E505.1ku/l;
• 肌钙蛋白I 、NT-proBNP正常；D-二聚体1.39ug/ml;铁蛋白277/ug/l；
• 肿瘤标志物甲胎蛋白 、癌胚抗原 、糖类抗原125 、糖类抗原153、糖类抗原199 、细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌相关抗原均正常;
• 支气管镜黏膜刷检：较多纤毛柱状细胞及少量淋巴细胞及中性粒细胞。
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支气管镜检查（支气管炎症性改变）

灌洗液tngs：军团菌

军团菌

军团菌科(legionellaceae)属于细菌界,变形菌门,γ-变形菌纲,军团菌目，专性需氧，兼性胞内寄生的革兰阴性杆菌。

军团菌科包括一个属,即军团菌属(Legionella),含58个种和3个亚种,70多个血清型。嗜肺军团菌、米克戴德军团菌、长滩军团菌、博杰曼军团菌和杜莫夫军团菌是临床最重要的军团菌。90%以上的军团病是由嗜肺军团菌导致，嗜肺军团菌共有15种血清型，世界范围内有84%的军团菌感染是由血清1型引起。

军团病历史

1976年首次在美国费城退伍军人年会期间爆发了一种以发热、咳嗽、腹泻及呼吸困难为主的疾病,90%的病例胸部X线片显示肺炎,大会总部所在酒店附近的居民中有36人也出现了相同症状,最终导致221发病、34人死亡,病死率高达15%。当时由于原因不明,被称为退伍军人病,亦称军团病。在费城肺炎晕发几个月后,美国疾病控制和预防中心(CDC)的Joseph McDade及其同事于1977年1月首次从死者肺部组织中分离到一种新的革兰阴性菌,并确定该菌是导致此次暴发的病原体,该菌亦从宾馆空调冷却塔水中分离到。1978年,国际上正式将该病原体命名为嗜肺军团菌(legionella pneumophila,LP),为新的呼吸道细菌传染病。

军团菌传染特点

军团病只感染人，目前尚无人与人之间能传播的有效依据。

嗜肺军团菌最为多见，嗜肺军团菌在秋季和夏季发病率最高，广泛分布在水生环境中，以人工水生环境为主，传染途径常见的是从饮用水系统、空调冷却水和热水器水等与人群密切接触水体以气溶胶的形式经呼吸道传播给人。

在园艺发达的澳大利亚和新西兰,长滩军团菌感染占30%~55%。长滩军团菌肺炎好发春、夏季，与肥料或土壤暴露有关,该菌含有帮助其在土壤昆虫和蠕虫体内定植或致病的基因。

军团菌感染临床特点

军团菌感染分为肺炎型和非肺炎型

肺炎型军团病（军团菌肺炎（Legionella pneumonia）主要是由嗜肺军团菌引起的以肺炎为主要表现，可能合并全身多器官受损的感染性疾病。），潜伏期为2-10天，起初症状为发热、食欲不振、头痛、不适和昏睡。有些患者也可能出现肌肉疼痛、腹泻和精神错乱。也往往会早期出现轻微咳嗽，但多达50%的患者会咳黏、脓痰。约有三分之一的患者会出现痰中带血或者咳血。疾病严重程度从轻微咳嗽到快速致命的肺炎不等。军团菌肺炎是CAP中5%的肺炎，重症和住院治疗军团菌感染者中近50%需住院治疗ICU,病死率5%~30%。实验室检查：包括肾和肝功能障碍,血小板减少,白细胞增多,淋巴细胞减少和低磷血症（发病3天内）、低钠血症。血尿和蛋白尿常见,血清铁蛋白水平可升高(2倍以上)。降钙素原水平升高是疾病严重程度的标志。

非肺炎型军团病又称庞蒂亚克疾病，少见，只占5%以下，是一种发病急且具自限性流感样疾病，通常持续2-5天，潜伏期从几个小时至高达48小时，主要症状为发热、寒颤、头痛、不适和肌肉疼。这一类型感染没有出现过相关死亡情况。

以下特征高度提示军团菌肺炎

军团菌感染后常累及多系统病变，如相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、肌酸激酶升高、对 β-内酰胺类抗菌药物无应答。

军团菌肺炎影像学改变

军团菌肺炎影像学表现通常是非特异性的,主要表现为迅速进展的非对称性、边缘不清的肺实质性浸润阴影,呈叶或段分布,下叶受累略多,亦可同时受累。早期单侧分布,继而涉及两肺。病变区常进展为大叶性肺炎,可并发肺间质纤维化和胸腔积液,有15%~50%的病人有明显的胸腔积液,疾病进展中新发的胸腔积液常常出现于第1周。部分病人有肺脓肿和空洞(10%)。

实变与磨玻璃影是军团菌肺炎最常见的CT表现。病变内常可见支气管充气征,偶见晕征或反晕征。不同免疫状态的病人的CT表现存在差异:实变多见于免疫缺陷病人,而在免疫正常病人多表现为磨玻璃影。

军团菌肺炎影像学改善滞后于临床。肺部实变体征和影像学改变可以随临床症状的改善而有所进展。大多数病例,尽管治疗后临床改善,影像改变常在治疗的2~7天恶化,表现为同一肺叶内实变范围的扩大,播散至同侧的不同肺叶或是对倒肺,或是出现胸腔积液或空洞。军团菌肺炎吸收缓慢,甚至可表现为无反应性肺炎。肺部浸润阴影几周甚至几个月才完全吸收。

军团菌病原学诊断

1.分离培养

优点：诊断军团菌感染的金标准，分离出的菌株可进一步进行种型的鉴定，必须用BCYE专用营养培养基。

缺点：培养法临床应用受限的主要原因是分离培养困难、费时长(对早期诊断意义有限)、部分患者无痰或痰量很少。

2.尿抗原检测

优点：可以做出快速、早期诊断，且不受治疗的影响，检测靶点为啫肺军团菌细胞壁的成分脂多糖。尿抗原阳性为军团菌感染的确诊标准。

缺点：仅对Lp1型军团菌敏感，转阴时间长不能诊断新感染还是既往感染。

3.实时PCR

实时PCR检测军团菌优于培养和尿抗原检测。

培养与实时PCR检测相比，培养的敏感性（63.6%，95%C1:58.6-68.6）较低，而特异性为100%；尿抗原检测和实时PCR检测相比，尿抗原检测敏感性较高（77.8%，95%C1:72.9-82.7），而特异性略低（7.9%，95%C1:96.2-99.6）。

4.病原宏基因二代测序（metagenomic next-generation sequencing, mNGS）技术：mNGS与传统检测相比，mNGS检测高效快速，且准确，但会给患者带来较大的经济负担。

5.病原靶向测序 (Targeted Next-Generation Sequencing，tNGS):是一种只针对特定基因序列进行高通量测序的技术，具有病原谱范围明确、灵敏度高、特异度高、测序成本低、性价比高、耗时短、同时兼顾DNA和RNA流程、可排除宿主核酸干扰和真实定量检测等优势。可检测近百种病原体及耐药基因。

军团菌肺炎诊断标准

凡具有以下第1~2项加第3~6项中的任何一项即可诊断军团菌肺炎。

①临床表现:有发热、寒战、咳嗽、胸痛等症状；

②胸部影像学检查:具有浸润性阴影,或伴胸腔积液；

③呼吸道分泌物、血液或胸腔积液在BCYE培养基或其他特殊培养基培养有军团菌生长；

④呼吸道分泌物用荧光抗体检查军团菌阳性；

⑤血间接荧光法检测急性期和恢复期血清军团菌抗体滴度皆呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时军团菌抗体滴度(间接免疫荧光法)≥1:128；

⑥军团菌1型尿抗原检测阳性。

军团菌肺炎的治疗

氟喹诺酮类和大环内酯类是治疗军团菌感染最有效的抗菌药物（氟喹诺酮类优于大环内酯类），其次是四环素类。

疗程

通常轻、中度CAP患者疗程7-14d（热病：桑福德抗微生物治疗指南），重症以及伴有肺外并发症患者、治疗反应较慢者疗程延长至10-14d（中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年版）。免疫功能正常患者军团菌肺炎治疗疗程则需2周，免疫缺陷患者军团菌肺炎治疗疗程通常为3周（军团菌肺炎的诊治策略）。

重症患者的治疗：

大剂量治疗方案：左氧氟沙星750mg，qd；500mg，q12h；莫西沙星400mg，q12h。

联合治疗的方案：氟喹诺酮类+利福平；氟喹诺酮类+大环内酯类（警惕发生心脏电生理异常的潜在风险）。

新型抗菌药物的应用：

第三代四环素类：奥玛环素、替加环素。新型喹诺酮类：奈诺沙星、西他沙星。截短侧耳素类：来法莫林。

对于军团菌感染所致的吸收延迟问题，据一些病例报告，在抗军团菌治疗足够的基础上，如果病人由于肺部病变纤维化和吸收延迟而氧合改善不佳，则适当合用糖皮质激素可以提高病灶吸收。而军团菌感染的急性期不宜用激素治疗。

氟喹诺酮类优于大环内酯类