病例一例心衰患者因拒绝转院错过了抢救最终死亡

病例信息

因“心累、腹痛1周，加重2小时”入院

入院前1周患者因心累，端坐呼吸，偶有气紧，伴间断腹痛，持续约5min后自行缓解，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸痛，无头痛、呕吐，大小便正常，于“中医院”治疗五天，诊断“胃ca？酒精肝？”（家属口诉，无依据），院外血常规、肝肾功、凝血功能正常，艾乙梅阴性，对症处理后无好转，自动出院，回家后症状加重，入院前2小时，患者休息心累明显，持续不能缓解，持续性腹痛，无呕吐，大小便失禁。既往有高血压，糖尿病病史，未规律服药，10+前因胃癌行胃大部切除术，术后长期饮酒。T 36.5℃，P80次/分，R25次/分，BP 140/70mmHg，指间氧饱和度测不出。神清，痛苦貌，消瘦，睑结膜苍白，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，未闻及心脏杂音，上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无振水音，双下肢轻度水肿，双膝以下可见花斑，病理征阴性。入院后急查血气：HP 7.1 PCO2 33mmHg，PO2 87mmHg，乳酸9.9，BE-6，HCT 9%，血红蛋白45g/l，SPO2 98%。血常规：白细胞29*10^9/l，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白44g/l，血小板正常，肌钙蛋白0.05ng/l，肌红蛋白700ng/ml，BNP 正常。心电图：窦性心率，一度房室传导阻滞。ST段压低。血型A型RH阴性。肿瘤标记物正常，凝血功能正常，肌酐800umol/l，总胆红素30umol/l。白蛋白29g/l。

处理分析

诊断：1、腹痛待诊：感染？肿瘤？2、急性心力衰竭 3、重度贫血 4、急性肾衰竭 5、休克：感染性？容量不足性？心源性？

给予了外周氯化钠补液，速度300ml/h，患者不能耐受，心衰症状有加重趋势，只能减缓速度，因为患者清醒不配合，不敢做中心穿刺，才入院结果未回，不敢用硝酸甘油扩血管，与家属沟通全麻插管，家属签字拒绝。因当时CT升级不能做CT建议转院，家属拒绝。只能继续抗感染，直接上的泰能，扩容治疗，结果回来时血压、心率已经开始下降，未选择用扩血管、强心药物，因为患者熊猫血，只能等血，存在血未到，人先走的可能。入院后导尿无尿，治疗期间也无尿，建议透析，未设置床旁透析，家属签字拒绝搬运。入院后五小时，因治疗及检查欠缺，患者意识障碍加重，叹息样呼吸，心率逐渐减慢至50次/分，血压下降，加用升压药。全身花斑逐渐消散，入院9小时患者生命体征消失给予抢救。最终抢救失败死亡。后来追踪血培养阴性。之前担心扩血管药物把血压拖垮，其实可以用升压药补救，因为太慌张了，没及时处理好。

问题讨论

患者死亡首先考虑心衰和休克未纠正，但因为检查不足，一直不能明确心衰、休克原因。

其次补液也不是很积极，患者重度贫血，担心补太快，血液稀释，组织缺氧更严重，人走得更快。一直在拖希望能把血输上。

因为很多检查不及时和不能完成，治疗也没有特别针对点，感觉临床经验不足，希望各位大神支支招，这种情况太被动了。