73岁,甲流不发热,三系减少,2天后并发肺部感染
病例信息
女,73岁,因“全身酸疼、咳嗽4天”就诊。患者4天前无明显诱因出现咳嗽,干咳无痰,伴畏寒、全身酸痛、鼻塞流清涕等不及,否认发热、寒战等不适。否认“高血压、糖尿病”等慢性病,否认药物过敏史。
查体:体温36.4℃,脉搏86次/分,咽充血,双侧扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音。
初步诊断:1.急性咽炎;2.流行性感冒可能;
处理分析
患者鼻塞流涕、咽充血,急性上呼吸道感染症状体征明确,但伴随全身酸疼、畏寒等全身症状,且全身症状较重,考虑流行性感冒可能性较大。与患者沟通后完善血常规、CRP、甲流抗原评估。
辅助检查:血常规:WBC 2.01 x 10^9/L,N# 1.16 x 19^9/L,L# 0.73 x 10^9/L,RBC 3.39x 10^12/L,PLT 56 x 10^9/L。CRP 65.37 mg/L。甲流抗原阳性。

追问病史:既往是否有白细胞减少、贫血、血小板减少等血液系统疾病,患者表示,最近10年参加单位体检均被医生告知“血小板减少”,曾就诊过血液科,但未给出明确诊断,未开药治疗。平素有牙龈出血、皮肤瘀点,最近2年此种情况不明显。
修正诊断:1.流行性感冒(甲型);2.中性粒细胞减少(轻度);3.轻度贫血;4.血小板减少
治疗:
3.28:
1.患者甲流抗原阳性结合病史,甲型流感诊断明确,高龄、既往血小板减少、血常规提示血细胞三系减少,并发肺部感染以及脓毒症、DIC、自发性出血等严重并发症风险高危,建议上级医院进一步诊疗。
患者要求在我院门诊治疗,如有变化再转院。
2.治疗药物:
①磷酸奥司他韦胶囊 75mg po q12h;
②痰热清注射液 20ml ivgtt;
③盐酸氨溴索片 30mg po tid;
④抗病毒口服液 10ml po tid;
3.29:
患者复诊,诉全身酸痛、畏寒症状减轻,咳嗽、咯少许黄白粘痰。
复查WBC、PLT有所上个,CRP下降,考虑治疗有效,继续同前药物治疗。

3.30:
复诊,患者行走至我门诊时有明显喘息、气促,询问患者今天开始行走后乏力、气促,全身酸痛等症状减轻,无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、心悸、心前区疼痛等不适。
待患者休息10分钟后查体:体温36.3℃,脉搏79次/分,指脉氧89-92%,双肺呼吸音粗糙,双可闻及散在哮鸣音,右中下肺、左下肺闻及细湿罗音。
追问病史:患者既往无慢性支气管炎、哮喘等病史。
补充诊断:1.肺部感染;2.呼吸衰竭?
治疗:患者流行性感冒,目前满肺闻及哮鸣音和湿啰音,考虑并发肺部感染,并且可能合并呼吸衰竭,考虑重症流感,极力建议转上级医院进一步诊疗。
患者与家属商议后同意转院。
3.30下午16时电话随访:患者在三甲医院就诊,排CT提示肺部感染,已经办理住院。
4.10中午电话随访:4月7日出院,出院带药:①莫西沙星片三片每日一片;②乙酰半胱氨酸泡腾片;③盐酸氨溴索片。目前都有咳嗽,咯少量白痰,已经不喘了。
出院前复查血小板仍然才50多,带药:地榆升白片、利可君,三甲医生建议服用一个月复查,若仍然低则建议血液科进一步诊疗。
4.16患者专门来门诊找到我,对我表示感谢后,复查血常规。
问题讨论
流感,三系减少,孰因孰果?
最后编辑于 2024-04-20 · 浏览 1991