肺部感染定义分类、治疗原则、评估和预防
肺部感染
（分：社区获得性肺炎CAP和医院内肺炎HAP）
定义：1.CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①社区发病。②肺炎相关临床表现：.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血；b.发热；c.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；d.WBC>10x10^9/L或<410^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合①、③及②中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等。
2.HAP亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia),指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia,VAP)是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影磨玻璃影，加上下列三个临床症状中的两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温>38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10x10^9/L或<4x10^9/L。肺炎相关的临床表现，满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微生物学检测。非免疫缺陷的病人HAP/VAP通常由细菌感染引起，常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、病人人群、暴露于抗菌药物情况不同而异，并且随时间而改变。我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。需要强调的是，在经验性治疗时了解当地医院的病原学监测数据更为重要，应根据本地区、本医院甚至特定科室的病原谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物。
抗菌药物使用原则
抗菌药物治疗应尽早进行,一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗菌药物,越早治疗预后越好。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗感染治疗一般可于热退2~3天且主要呼吸道症状明显改善后停药,但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异,不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP病人疗程5~7天,重症以及伴有肺外并发症病人可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死,抗菌药物疗程可延长至14~21天。
大多数CAP病人在初始治疗后72小时临床症状改善,表现为体温下降,症状改善,临床状态稳定,白细胞、C反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常,但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72小时对病情进行评价,部分病人对治疗的反应相对较慢,只要临床表现无恶化,可以继续观察,不必急于更换抗感染药物。经治疗后达到临床稳定,可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标:①体温<37.8℃;②心率<100次/分;③呼吸频率<24次/分;④收缩压>90mmHg;5氧饱和度>90%(或者动脉氧分压>60mmHg,吸空气条件下)。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的病人,改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。
病原分析、可能的病原微生物及抗生素选择
1.青壮年或无基础疾病 肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌
初治抗生素选择①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素)；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）
2.老年人或有基础疾病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
初治抗生素选择①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；②3内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类
3.需要住院但不需要入住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
初治抗生素选择①静脉注射第二代头抱菌素单用或联合静脉注射大环内酯类;②静脉注射呼吸喹诺酮类;③静脉注射p-内酰胺类/p-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联合静脉注射大环丙酯类;④头孢嘘厉、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
4.院内感染 选择革兰阳性球菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产气肠杆菌变形杆菌
抗生素选择
青壮年和无基础疾病的CAP病人，常用青霉素类、第一代头孢菌素等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类药物治疗。对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病性院的CAP,常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。HAP常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。
重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理,或尔后根据病原学培养结果调整抗菌药物,其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症CAP常用B-内酰胺类联合大环内酯类或氯喹诺酮类药物;青霉素过敏者用呼吸氯喹诺酮类和氨曲南。HAP可用抗假单胞菌的B-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氣喹诺酮类或氨基糖昔类药物,如怀疑有MDR球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
抗感染使用分析
抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物：后者则根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果,选择体外试验敏感的抗菌药物。此外,还应该根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等,选择抗菌药物和给药途径。
治疗反应及对策
应用抗生素2~3天，如诊断正确、用药合理，患者的症状和体征会改善，表现为体温下降，口唇发绀好转，呼吸逐渐平缓，白细胞下降、P℃T、CRP等出现下降。一般出现下列情况可以考虑出院：①体温正常>24小时；②平静时心率≤100次/分；③平静时呼吸≤24次/分；④收缩压>90mmHg;⑤不吸氧条件下，动脉血氧饱和度正常范围；⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
如患者治疗后72小时症状无改善,或出现恶化,要考虑以下的原因:①诊断有误,可能不是肺炎,或者为非感染性疾病;②特殊病原体的感染,如真菌、非典型分枝杆菌、肺抱子菌、流感病毒感染如H7N9、HIN1等,建议进一步行微生物学检查,必要时侵入性操作,如经皮肺穿刺、支气管镜活检、防污染毛刷采样、肺泡内灌洗等;③药物未能有效覆盖致病菌,或细菌耐药,应结合实验室检查,审慎调整抗生素方案;④出现并发症,如脓胸、肺脓肿或存在引流不畅(支气管阻塞),需进一步处理;⑤使用的药物剂量不够,或,药物本身的问题,需要熟悉各类药物的使用指征、剂量、间,隔时间等。鉴于目前同类药物存在多个品种,需要明确不同品种药物之间的等效剂量。
抗生素治疗无改善分析
如72小时后症状无改善,其原因可能有:①药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;②特殊病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);④非感染性疾病误诊为肺炎;⑤药物热。需仔细分析,做必要的检查,进行相应处理。
预防感染
加强体育锻炼,增强体质。减少危险因素如吸烟、幽酒。年龄大于65岁者可接种流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁,但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酌酒、肝硬化和免疫抑制者可接种肺炎疫苗
1.口腔卫生。2.半卧位只要无反指征，应持续采取半卧位（头部抬高30°-45°)，以减少或避免口咽部分泌物和胃内容物的吸入。
3.医务人员手卫生严格执行手卫生规则，接触患者前后，给患者做清洁操作如口腔护理和吸痰等，接触患者周围物品如调试呼吸机之后，接触患者的血液、分泌物或排泄物后，不论是否戴手套，均应进行手卫生。
1.戒烟，应避免吸入有害气体和其他有害颗粒。
2.增强体质，预防感冒。
3.反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，部分病人或可见效。
培养影响因素分析
由于人上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物,即所谓的正常菌群,因此,途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。有慢性气道疾病者、老年人和危重病病人等,其呼吸道定植菌明显增加,影响痰中致病菌的分离和判断。另外,应用抗菌药物后可影响细菌培养结果。因此,在采集呼吸道标本进行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集,避免污染,及时送检,其结果才能起到指导治疗的作用。
最后编辑于 2023-03-28 · 浏览 3225
