病例糖尿病反复发烧，你能想到是这个原因吗？

病例信息

一般信息：女，71岁，农民；入院时间：2021.4.21

主诉：发现血糖高10年，反复发热3月余，再发10天。

现病史：

10年前无明显原因及诱因出现口干、口渴，多饮、多尿，当地医院检查确诊为“2型糖尿病”，起初未重视，后启用口服降糖药（具体不清），未监测血糖。3月余前无明显原因及诱因出现发热、乏力，恶心，呕吐，到当地医院以“发热原因待查”住院治疗，住院期间调整降糖方案为“瑞格列奈1mg tid、利格列汀5mg qd、德谷胰岛素14iu皮下注射”。出院后反复因发热住院治疗，具体发热原因不详。1月余前因“尿频、尿急伴发热”再次入住延安市人民医院，诊断为“急性肾盂肾炎 2型糖尿病 糖尿病肾病”，住院期间给予抗感染、营养支持等对症治疗后体温降至正常出院，出院后坚持上述降糖方案。10天前无明显原因再次出现发热，恶寒，偶有咳嗽，咯痰，体温最高39°C，家中间断口服“布洛芬”，体温可降至正常。6天前因发热、恶心、呕吐，伴有乏力倦怠，颜面、四肢水肿。到当地医院住院，住院后给予“头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染、补液、营养支持、胰岛素泵持续皮下注射控制血糖”等对症治疗后，每天仍有发热，体温波动在37-39C°。今为求进一步诊治前来我院，门诊以“2型糖尿病 发热原因待查”收入院。入院症症见发热、口干、口渴，阵发性咳嗽，咯白痰，少气懒言、乏力倦怠，胃脘胀满，食纳减少，大便干燥，夜休尚可，无尿频、尿急、尿痛，夜休差。此次发病来有畏寒，无咯血、盗汗，无心慌、气短，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，体重下降。

既往史:颈动脉粥样硬化斑块形成，低T3综合征病史，高血压病史，血压最高180/110mmHg，现口服厄贝沙坦片75mg qd，瑞舒伐他汀钙10mg qd，阿司匹林肠溶片0.1 qd。

查体:T:37℃，P:104次/分，R:24次/分，BP:152/82mmHg，44Kg神志清，精神差，贫血貌，车入病房，查体合作，表情淡漠，反应迟钝。发育正常，面色恍白，营养差，言语流利，对答切题。全身皮肤粘膜未见皮疹、出血点及黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。口唇稍发绀，口腔粘膜光滑。咽红，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。桶状胸，双侧呼吸活动度一致，双侧触觉语颤无减弱，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，右肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率104次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音阳性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音可。脊柱四肢无畸形，双手、双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 舌质暗红,苔黄腻,脉滑。

5、辅助检查:（2021.04.21本院）

  心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常。科测随机血糖：21.7mmol/L。辅助检查

  胸部CT示：脑内多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。2、双肺支气管管壁增厚，双侧胸腔积液，左肺下叶局限性膨胀不全；双侧胸腔积液；主动脉及冠状动脉壁钙化，心包积液；扫及甲状腺形态改变，请结合临床及相关检查。

  血常规+五分类：白细胞计数 9.60×10^9/L、中性粒细胞百分比 85.8 %、淋巴细胞百分比 9.6 %、中性粒细胞绝对值 8.24×10^9/L、红细胞数目 3.47×10^12/L、血红蛋白浓度 89.0 g/L、血小板计数 440.1×10^9/L。

 降钙素原测定：0.582ng/mL。

 C反应蛋白定量 110.18 mg/L、超敏C反应蛋白定量 >5.00 mg/L，   

 血糖（空腹）：葡萄糖 22.66 mmol/L，心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 12.20 U/L、乳酸脱氢酶 145.00 U/L、肌酸激酶 20.00 U/L、肌酸激酶MB同工酶 0.793 ng/mL、α羟丁酸脱氢酶 135.00 U/L、肌钙蛋白I 0.024 ng/mL、肌红蛋白 26.22 ng/mL，肾功电解质：尿素 3.14 mmol/L、肌酐 59.30 umol/L、尿酸 142.80 umol/L、无机磷 0.67 mmol/L、镁 0.76 mmol/L、钾 2.86 mmol/L、钠 132.20 mmol/L、氯 92.72 mmol/L、总钙 1.86 mmol/l，肝功九项：总胆红素 6.60 umol/L、直接胆红素 3.20 umol/L、间接胆红素 3.40 umol/L、总蛋白 58.20 g/L、白蛋白 23.80 g/L、球蛋白 34.40 g/L、白球比 0.69、丙氨酸氨基转移酶 7.50 U/L。

初步诊断:2型糖尿病 糖尿病肾病 发热原因待查 急性肾盂肾炎？肺部感染？高血压病3级 很高危组 贫血  中度 低蛋白血症 低钾血症 低钠低氯血症 脑梗死

分析处理

2021.4.21入院后：书面告病重，给与胰岛素强化治疗控制血糖，头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。

2021.4.22入院第二日：夜间体温波动在38℃左右，偶有咳嗽，无痰，晨起体温逐渐下降至36.8℃，食纳少，大便正常，小便未诉不适。查体：体温36.8℃，心率102次/分，心律齐，双肺呼吸音低，右肺可闻及少许湿罗音，腹软，肠鸣音正常，舌红苔少，脉浮数。

呼吸道七项病毒抗原检测： 阴性，新型冠状病毒核酸检测：阴性，糖化血红蛋白百分比 11.20 %，空腹C肽测定 0.78 ng/mL。肿瘤五项：糖类抗原CA-125 68.30 U/mL、糖类抗原CA15-3 58.30 U/mL，甲功七项：促甲状腺激素 0.32 uIU/ml、甲状腺素 7.00 ug/dl、三碘甲状腺原氨酸 0.50 ng/ml、游离甲状腺素 1.17 ng/dl、游离三碘甲状腺原氨酸 1.62 pg/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体 < 28.0 U/ml、甲状腺球蛋白抗体 < 15.0 U/ml，血脂四项（体检）：甘油三酯 1.94 mmol/L、总胆固醇 3.62 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.46 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.36 mmol/L，风湿三项+血沉：类风湿因子 18.00 IU/mL、抗链球菌溶血素O测定 157.00 IU/mL、抗CCP抗体 60.60 U/mL、血细胞沉降率 90.00 mm，B型前脑尿钠肽检测（Pro-BNP) 2091.00 pg/mL，血播四项定量、粪常规均未见明显异常。复查电解质示：钾 3.39 mmol/L、钠 138.85 mmol/L、氯 94.52 mmol/L、游离钙 0.85 mmol/L。

心超示：心包积液（少量）、心内结构及大血管内径未见明显异常、左室收缩功能正常、舒张功能减低、彩色血流示：二尖瓣、三尖瓣返流（少量）。

上腹部超声、胸腹水示：双肾皮髓质界限欠清（左侧为著），请结合临床，右肾囊肿，腹腔积液（少量），双侧胸腔积液（右侧少量、左侧少-中量）。膀胱残余尿量：嘱患者排尿后测得膀胱残余尿量约25ml。

分析：1）患者3月余间反复发热，曾以“急性肾盂肾炎”对症治疗，结合患者外院救治经过及我院入院后实验室检查及肾脏超声回报，目前发热考虑急性肾盂肾炎可能性大，完善尿培养明确致病菌，支持治疗。2）.患者3月来反复发热，间断使用抗生素，完善G试验、GM试验，排除真菌感染可能，同时给予大蒜素口服预防真菌感染。监测全天体温，寻找发热规律，高热时行血培养明确致病菌，支持治疗。3）.头颅、胸部CT未见明显感染征，完善全腹部CT排除腹腔脏器感染。4).心包、双侧胸腔、腹腔均有少量积液，BNP明显升高，考虑存在心功能不全，注意补液速度及监测出入量，xin功能不全，静脉给与利尿剂纠正xin。5).中度贫血、低蛋白血症、低钾血症，积极维持电解质平衡，给予输注人血白蛋白，叶酸、维生素B12、硫酸亚铁纠正贫血、纠正低蛋白血症。

2021.4.24经治疗后体温逐渐下降，食欲有所改善，全腹部CT示：1、左肾体积大、肿胀，其内多发低密度影，左肾周筋膜增厚；右肾局部低密度影；腹膜后多发肿大淋巴结，建议CT增强进一步检查。2、左侧肾上腺增粗，盆腔积液。3、双侧胸腔及心包积液。双侧胸膜增厚。尿培养未见致病菌。继续目前抗感染、降糖、降压方案，同时给予输注白蛋白纠正低蛋白血症。停静脉利尿剂调整为口服呋塞米+螺内酯。

2021.4.25无不适。复查C反应蛋白定量 56.96 mg/L、超敏C反应蛋白定量 >5.00 mg/L，肾功电解质：尿素 6.15 mmol/L、肌酐 57.60 umol/L、尿酸 128.80 umol/L、无机磷 0.80 mmol/L、镁 0.84 mmol/L、钾 3.93 mmol/L、钠 134.77 mmol/L、氯 95.33 mmol/L、总钙 2.19 mmol/l，降钙素原 1.014 ng/mL，肝功九项：白蛋白 31.20 g/L、白球比 0.84、天门冬氨酸氨基转移酶 16.70 U/L、丙氨酸氨基转移酶 10.70 U/L，N末端脑利肽前体：B型前脑尿钠肽检测（Pro-BNP) 590.30 pg/mL，2021-04-25 08:38 血常规+五分类：白细胞计数 10.31×10^9/L、中性粒细胞百分比 77.5 %、血红蛋白浓度 91.0 g/L、红细胞比积测定 29.00 %、平均红细胞体积 79.2 fl、平均红细胞血红蛋白含量 24.92 pg、平均红细胞血红蛋白浓度 314.0 g/L、红细胞体积分布宽度变异系数 18.5 %、血小板计数 527.1×10^9/L。复查心电图示：窦性心律，心率112次/分，窦性心动过速。心超示：心包积液（微量）心内结构及大血管内径未见明显异常、左室收缩功能正常、舒张功能减低、彩色血流示：三尖瓣返流（少量），EF=70%。胸水探查：左侧胸腔积液（少量）。降钙素原及白细胞较入院时明显升高，目前体温、心衰、贫血、低蛋白血症均改善，但心室率较入无明显改变，综合考虑是否存在感染未控制可能，结合全腹部CT，提示左肾体积大、肿胀，其内多发低密度影，左肾周筋膜增厚；右肾局部低密度影；腹膜后多发肿大淋巴结，完善泌尿系CTU排除肾脓肿等可能。

2021.4.26未再发热，一般情况良好，血糖、血压平稳。尿液分析+尿沉渣检测（手工法）：白细胞 +、尿液白细胞 46.0 个/ul。两次尿培养示未见致病菌生长。肾脏输尿管CTU示：左肾及输尿管上段异常改变，符合肾盂肾炎伴多发坏死，左侧肾上腺继发性改变，建议治疗后复查。2、右肾囊肿（BosniakI级）。3、左侧附件区及子宫壁结节，考虑子宫肌瘤；盆腔少量积液。请泌外会诊后建议目前治疗有效，继续当前抗感染治疗。

1.4.28一般情况良好，复查肾功电解质：尿素 7.09 mmol/L、肌酐 58.30 umol/L、尿酸 170.20 umol/L、钾 2.83 mmol/L、钠 133.55 mmol/L、氯 94.37 mmol/L，降钙素原 0.701 ng/mL，肝功九项：白蛋白 30.20 g/L、球蛋白 40.10 g/L、白球比 0.75，C反应蛋白定量 15.57 mg/L，血常规+五分类：白细胞计数 9.32×10^9/L、中性粒细胞百分比 76.8 %、红细胞数目 3.51×10^12/L、血红蛋白浓度 88.0 g/L、血小板计数 544.1×10^9/L，尿液分析+尿沉渣检测（手工法）：白细胞 +、尿液白细胞 46.0 个/ul。炎性指标下降，继续头孢哌酮舒巴坦抗感染。

2021.5.2一般情况良好，复查降钙素原 0.730 ng/mL，C反应蛋白定量 14.51 mg/L，肾功电解质：尿素 10.03 mmol/L、钾 3.70 mmol/L、钠 137.88 mmol/L、氯 95.64 mmol/L、游离钙 0.91 mmol/L，肝功九项：白蛋白 31.15 g/L、AST/ALT 2.08、白球比 0.78。血常规+五分类：白细胞计数 8.32×10^9/L、中性粒细胞百分比 70.3 %、红细胞数目 3.35×10^12/L、血红蛋白浓度 86.0 g/L、血小板计数 434.1×10^9/L。患者症状改善，炎性指标下降，暂继续头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。

2021.5.6无明显不适，复查血常规+五分类：白细胞计数 6.03×10^9/L、中性粒细胞百分比 60.3 %、血红蛋白浓度 90.0 g/L、血小板计数 394.0×10^9/L。肾功、电解质未见明显异常。上腹部核磁+增强示：左侧肾盂肾炎伴多发脓肿形成，建议治疗后复查。2、右肾囊肿（BosniakI级）。请泌尿外科会诊示：患者肾盂肾炎应用抗生素治疗20余天，体温恢复正常，尿培养阴性。1、可停用静脉抗生素该口服抗生素，2、严格控制血糖，3、行血培养，尿找肿瘤细胞，必要时行肾穿刺活检。4、随诊。停静脉抗生素，给予头孢丙烯口服出院，定期泌尿外科随诊。

问题与讨论

1.糖尿病合并肾脓肿如何早期识别，避免漏诊、误诊？

2.糖尿病合并肾脓肿病人，抗生素如何优选，使用抗生素的疗程是多久？

3.治疗此类病人如何预防真菌感染及感染性休克发生？

4.如抗生素治疗效果不佳，行肾穿的时机？