每天学点心电图系列——第七天 心律失常（进阶版）

一、窦性心律及窦性心律失常

1.窦性心律的心电图特征  P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6、导联直立，在aVR导联倒置）。静息心率的正常范围一般定义为60-100次/分。记忆诀窍：一（Ⅰ）脚两（Ⅱ）脚，站的威武（V5）。

2.窦性心动过速  传统上规定成人窦性心律的频率＞100次/分。

3.窦性心动过缓  传统上规定成人窦性心律的频率＜60次/分。

4.窦性心律不齐  窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12秒。窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在。

5.窦性停搏  规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。

6.病态窦房结综合征  ①持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏（或）窦房阻滞；③在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等），又称为慢-快综合征。④若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变。

二、期前收缩

期前收缩的产生机制包括:①折返激动；②触发活动；③异位起博点的兴奋性增高。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。

描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语:

（1）联律间期:指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距,折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点,而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。

（2）代偿间歇:指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。由于房性异位激动,常易逆传侵入窦房结,使其提前释放激动,引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩,距窦房结较远不易侵入窦房结,故往往表现为完全性代偿间歇。

（3）间位性期前收缩:又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩,其后无代偿间歇。

（4）单源性期前收缩:指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路,其形态、联律间期相同。

（5）多源性期前收缩:指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定,而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。

（6）频发性期前收缩:依据出现的频度可人为地分为偶发和频发性期前收缩。常见的二联律与三联律就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现1次期前收缩。

1.室性期前收缩  心电图表现为:①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波;②期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12秒,T波方向多与QRS的主波方向相反;③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。

2.房性期前收缩 心电图表现为:①期前出现的异位P'波,其形态与窦性P波不同;➁P'R间期>0.12秒;③大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。

若异位P'下传心室引起QRS 波群增宽变形,多呈右束支阻滞图形,称为房性期前收缩伴室内差异性传导;某些房性期前收缩的P R间期可以延长;若异位P'后无QRS-T波,则称为未下传的房性期前收缩,有时易把未下传的房性期前收缩引起的长间期误认为是窦房阻滞、窦性停搏或窦性心律不齐，应注意鉴别。

3.交界性期前收缩 心电图表现为:①期前出现的QRS-T波,其前无窦性P波,QRS-T形态与窦性下传者基本相同;②出现逆行P'波(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,aVR导联直立),可发生于QRS波群之前(P'R间期<0.12秒)或QRS波群之后（RP'间期<0.20秒),或者与QRS相重叠;③大多为完全性代偿间歌。

三、逸搏与逸搏心律

当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时(如病态窦房结综合征),或者因传导障碍而不能下传时(如窦房或房室阻滞),或其他原因造成长的间歌时(如期前收缩后的代偿间歇等),作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1~2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。按发生的部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。其QRS波群的形态特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生,为主动节律,而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。临床上以房室交界性逸搏最为多见,室性逸搏次之，房性逸搏较少见。

1.房性逸搏心律  心房内分布着许多潜在节律点,频率多为50~60次/分,略低于窦房结。右心房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似;节律点在右心房后下部者表现为I及aVR导联P波直立,aVF导联P波倒置,P’R间期>0.12秒，有人称为冠状窦心律。节律点在左心房者，称左心房心律;来自左心房后壁者，I、V6导联P波倒置,V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征;来自左心房前壁时,V3~V6导联P波倒置，V1导联P波浅倒或双向。如果P形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异,称为游走心律，游走的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。

2.交界性逸搏心律  是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40-60次/分，慢而规则。

3.室性逸搏心律  多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞。其ORS波群呈室性波形，频率一般为20~40次/分，慢而规则,亦可以不十分规则。

4.反复搏动  又称反复心律,其电生理基础是房室交界区存在双径路传导。有时交界性逸搏或交界性心律时,激动逆行上传至心房，于QRS波群之后出现道行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室。当折返激动传抵心室时，如心室已脱高前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群。反复搏动属于一种特殊形式的折返散动。如果两个QRS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏-夺获心律。

四、异位性心动过速

1.阵发性室上性心动过速 理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P’不易辨别，故统称为室上性心动过速。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160-250次/分。

2.室性心动过速 ①频率多在140-200次/分，节律可稍不齐；②QRS波群形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒；③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

3.非阵发性心动过速 又称加速的房性、交界性或室性自主心律。多有渐起渐止的特点。心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70-130次/分，室性心律频率多为60-100次/分。

4.双向性室性心动过速 室性心动过速的一种特殊类型。心电图的特征为：心动过速时，QRS波群的主波方向出现上、下交替改变。

5.扭转型室性心动过速（TDP） 一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。  

五、扑动与颤动

1.心房扑动（AFL） 心房扑动的心电图特点为:正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波(F波)，多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上清晰可见;F波间无等电位线,波幅大小一致，间隔规则，频率为240~350次/分,大多不能全部下传,常以固定房室比例(2:1或4:1)下传,故心室律规则。如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。心房扑动时QRS 波时间一般不增宽。心房扑动如伴1:1房室传导可引起严重的血流动力学改变，应及时处理。如果F波的大小和间距有差异，且频率>350次/分，称不纯性心房扑动或称非典型心房扑动。

2.心房颤动(AF)  心房颤动的心电图特点为:正常P波消失,代以大小不等、形状各异的颤动波(f波),通常以V1导联最明显;心房颤动波可较粗大，亦可较细小;房颤波的频率为350-600次/分;RR绝对不齐,QRS 波一般不增宽。若是前一个 RR 间距偏长而与下一个QRS 波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS 波，此可能是心房颤动伴有室内差异传导,并非室性期前收缩，应注意进行鉴别。持续性心房颤动病人，如果心电图上出现RR绝对规则,且心室率缓慢，常提示发生完全性房室阻滞。

3.心室扑动与心室颤动  多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件:①心肌明显受损、缺氧或代谢失常;②异位激动落在易颤期。心电图特点是无正常QRS-T波,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200~250次/分,心脏失去排血功能。心室扑动常不能持久,不是很快恢复,便会转为心室颤动而导致死亡。心室颤动往往是心脏停搏前的短暂征象,也可以因急性心肌缺血或心电紊乱而发生。由于心脏出现多灶性局部兴奋,以致完全失去排血功能。心电图上QRS-T波完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率200~500次/分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。

六、传导异常

（一）传导阻滞

1.窦房传导阻滞  常规心电图不能直接描记出窦房结电位,故一度窦房传导阻滞不能观察到。三度窦房传导阻滞难与实性停搏相鉴别。只有二度窦房传导阻滞出现心房和心室漏搏(P-QRS-T均脱漏)时才能诊断。窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房，心电图表现为PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后P间距又突然延长呈文氏现象，称为二度I型窦房传导阻滞，此应与窦性心律不齐相鉴别。在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇刚好等于正常窦性PP间距的倍数,此称二度Ⅱ型窦房传导阻滞。

2.房内传导阻滞  心电图表现为P波增宽≥0.12秒，出现双峰,切迹间距≥0.04秒，与左心房肥大的心电图表现相类似。完全性房内传导阻滞少见，其产生原因是局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，引起心房分离。心电图表现为:在正常窦性P波之外,还可见与其无关的异位P’波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律。

3.房室传导阻滞(AVB)   

(1)一度房室传导阻滞:心电图主要表现为PR 间期延长。在成人若PR间期>0.20秒(老年人间期>0.22秒),或对两次检测结果进行比较,心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为一度房室传导阻滞。

(2)二度房室传导阻滞:心电图主要表现为部分 P波后QRS 波脱漏，分两种类型:①二度I型房室传导阻滞(称 MorbizI型):表现为P波规律地出现,间期逐渐延长(通常每次延长的绝对增加值多呈递减),直到P波下传受阻,脱漏1个 QRS 波群,漏搏后房室阻滞得到一定改善,PR间期又趋缩短,之后又复逐渐延长,如此周而复始地出现，称为文氏现象。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度,例如4:3传导表示4个P波中有3个P波下传心室,而只有1个P波不能下传;②二度Ⅱ型房室传导阻滞(称 MorbizII型):表现为PR 间期恒定(正常或延长)，部分P波后无QRS波群。一般认为,绝对不应期延长为二度Ⅱ型房室阻滞的主要电生理改变,且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者(例如,呈3:1、4:1传导的房室阻滞),常称为高度房室传导阻滞。

(3)三度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时,在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律(QRS形态正常，频率一般为40~60次/分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为20~40次/分),以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。发生三度房室传导阻滞时,心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为:P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定)，心房率快于心室率。

4.室内传导阻滞

（1）右束支阻滞（RBBB） 完全性右束支阻滞的心电图表现:①成人QRS波群时间≥0.12秒;②V1或V2导联QRS呈rsR'型或M形，此为最具特征性的改变;Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04秒;aVR导联呈QR型,其R波宽而有切迹;③V1导联R峰时间〉0.05秒;④V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置;I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。右束支阻滞时,在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下,QRS心电轴一般仍在正常范围。若QRS形态和完全性右束支阻滞相似,但QRS 波群时间<0.12秒，则诊断为不完全性右束支阻滞。

（2）左束支阻滞（LBBB） 完全性左束支阻滞的心电图表现:➀成人QRS波群时间≥0.12秒;②V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波;I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;③I、V5、V6导联q波一般消失;④ V5、V6导联R峰时间>0.06秒;⑤ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反。有时在QRS波群为正向(R波为主)的导联上亦可表现为直立的T波。左束支阻滞时,QRS 心电轴可以在正常范围或向左上偏移,也可出现电轴右偏。

若QRS波群时间<0.12秒，则诊断为不完全性左束支阻滞，其图形与左心室肥厚的心电图表现十分相似,二者鉴别有时比较困难。

（1）左前分支阻滞的心电图表现为:①QRS 波群心电轴左偏在-45°~-90°;②I、Ⅲ、aVF 导联QRS波呈rS型;I、aVL导联呈qR型;③aVL导联R峰时间≥45ms;④QRS 时间轻度延长，但<0.12秒。

（2）左后分支阻滞的心电图表现为:①QRS 波群心电轴右偏在+90°-+180°;②I、aVL导联QRS波呈rS型,③Ⅲ、aVF导联呈qR型;④QRS时间轻度延长,但<0.12秒。临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其他原因。

(二)干扰与脱节

正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。当心脏两个不同起搏点并行地产生激动引起一系列干扰,称为干扰性房室脱节。干扰所致心电图的许多变化特征(如传导延缓、中断、房室脱节等)都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种生理现象,常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位,最常见的部位是房室交界区。房性期前收缩的代偿间歇不完全(窦房结内干扰)，房性期前收缩本身的P'R间期延长，间位性期前收缩或室性期前收缩后的窦性PR间期延长等，均属干扰现象。

(三)预激综合征

预激综合征属传导途径异常，是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束(旁路)。预激综合征有以下类型:

1. WPW综合征  又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Ken束)。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路纤维下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌,形成特殊的心电图特征:①PR间期缩短<0.12秒;②QRS波增宽≥0.12秒:③QRS波起始部有预激波(della波);①P-」间期一般正常；⑤出现继发性ST-T改变。需要注意:心电图delta波的大小、QRS 波的宽度及ST-T改变的程度与预激成分的多少有关，少数预激综合征病人的QRS波时间可<0.12秒。

根据V1导联delta 波极性及QRS 主波方向可对旁路进行初步定位。如V1导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路;如V1导联delta 波负向或QRS主波以负向波为主,则大多为右侧旁路。

部分病人的房室旁路没有前向传导功能,仅有逆向传导功能，心电图上PR间期正常,QRS起始部无预激波,但可反复发作房室折返性心动过速(AVRT),此类旁路称之为隐匿性旁路。

2. LGL综合征  又称短PR综合征。目前LGL综合征的解剖生理有两种观点:①存在绕过房室结传导的旁路纤维James束:②房室结较小发育不全,或房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。心电图上表现为PR间期<0.12秒但QRS 起始部无预激波。

3. Mahaim型预激综合征  Mahim纤维具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导,是一种特殊的房室旁路。此类旁路只有前传功能,没有逆传功能。心电图上表现为PR间期正常或长于正常值,QRS波起始部可见预激波。Mahaim 型旁路可以引发宽QRS 波心动过速并呈左束支阻滞图形。

参考资料

1.万学红，卢雪峰.诊断学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：506-526.