46岁女性入院不到10小时就放弃回家了。。。

患者特点：46岁女性，丧偶，既往体健。

主诉：发热伴畏寒3天，伴腰痛1天。

简要病史：患者于3天前在家中无明显诱因出现发热，伴畏寒，体温未测量，出汗较多，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无呼吸困难，未做特殊处理；1天前出现双侧腰痛伴尿频尿急尿痛，有恶心、呕吐，非喷射性呕吐，无咖啡色液体，伴全身头晕、乏力、口干。

体格检查：体温36.0℃ 脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压60/30mmHg，血氧96%。神志嗜睡，皮肤湿冷，心肺腹未见明显异常，双侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿，四肢冷，末梢皮肤发绀。生理反射存在，病例反射未引出。

辅助检查：血气分析：pH:6.96，PCO2:13mmHg，PO2:209mmHg，BE测量不出，HCO3-＜3mmol/L， Lac ＞15.0mmol/L。

临床诊断：脓毒症休克 急性肾盂肾炎？

治疗经过：患者于18:25有急诊科医务人员送入科，入科后立即予大抢救，科主任指示患者有畏寒、发热，腰痛，伴尿频、尿痛，考虑泌尿道感染，目前血压低，qSOFA评分3分，属于重症感染，且合并有休克，考虑脓毒性休克，按照提高“感染性休克集束化治疗完成率”实施方案：1小时集束化治疗：1.使用抗生素前留取痰液及血液细菌培养结果指导抗感染治疗；2.致病菌需兼顾革兰阴性菌及革兰阳性菌、厌氧菌，不排除非典型病原菌，经特殊级抗生素委员会成员会诊后，给予美罗培南1g静脉点滴q8h联合利奈唑胺0.6g静脉点滴q12h抗感染治疗，并留血液、尿液细菌培养指导抗生素应用；３.首次血气 分析检查血乳酸；4.血气分析：pH:6.96，PCO2：13mmHg，PO2：209mmHg，BE测量不出，HCO3-：小于3.0mmo1/1，Lac大于15.0mrmo1/L，给予30m1/Kg晶体液进行液体复苏治疗，碳酸氢钠 注射液12.5g静脉点滴qd纠正代谢性酸中毒；予去甲肾上腺素16mg微量泵泵入升压，奥美拉唑4 0mg静脉点滴bid预防重症疾病所致应激性溃疡引起的上消化道出血；予葡萄糖、维生素营养支 持；给予复方氯化钠、碳酸氢钠林格注射液补液、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，自费人血 白蛋白20g静脉点滴ad补充血容量，加用氢化可的松300mg持续微量泵泵入减轻炎症，予硝酸甘油20mg持续微量泵泵入扩张血管，布托啡诺4ng微量泵泵入镇痛；奥司他韦75mg口服bid抗病 毒。下一步治疗方案拟行血液滤过治疗。患者于次日凌晨02:40出现神志昏迷，心率下降至39次/分，血氧87%，经心肺复苏后患者仍深昏迷，瞳孔散大，心率50次/分，血压78/44mmHg，因经济问题家属放弃进一步治疗回去了。

讨论：

请各位同仁分享一下诊疗思路，对于诊断及治疗有何改进之处！！！