ECMO联 合 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗的方式

体 外 膜 肺 氧 合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治疗的患者急性肾功能损伤和液体超负荷的发生率高于其他类型的重症患者［1-2］

。ECMO联 合 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（continuous renalreplacement therapy，CRRT）能有效改善和预防液体过负荷、清除炎症介质，提高危重患者的抢救成功率［3-4］。ECMO联合CRRT的模式 有多种，其 中将CRRT嵌入ECMO管路能精确控制血流速度实现液体平衡、无需额外的血管通路、降低出血和感染率等，已被临床广泛运用［5-7］。 ECMO管 路可提供多 个接口位置 与CRRT管路连接，但嵌入位置未统一，临床上存在多种连接方式［8］。

体外膜肺氧合管路的接口分布

ECMO管路通常以离心泵和膜肺为界分为泵前区、泵后膜前区以及膜后区3个区域［9］。ECMO为高流量、高压力体外循环管路，泵前区、泵后膜前区以及膜后区3个区域的管路压力变化较大，通常泵前区为负压，泵后膜前区为正压，是管路压力最高处，膜后区为正压，由于受到膜肺和管路的影响，低于泵后膜前区的压力［10］。 ECMO管路在3个区域都会提供接口，但是提供的接口数量不同，例如MAQUET ECMO系统 在 泵 前 区 提 供 2个 接 口 进 行 管 路 预 充 ，SORINECMO系 统 则 在 膜 后 区 域 提 供2个 接 口，MedtronicECMO系统在泵后膜前区提供2个接口用来做桥接。

2 .连续性肾脏替代治疗嵌入体外膜肺氧合管路的 连接方式

1 .连续性肾脏替代治疗引血端连接在体外膜肺 氧合管路泵前区回血端的位置

当CRRT引 血 端 连 接 在ECMO管 路 泵 前 区 时，CRRT回血端可以连接在ECMO管路泵前 区或者泵后膜前区。 ①CRRT回血端连接 在ECMO管路泵前区。 MAQUET ECMO系统在ECMO管路的泵前区有2个接口可进行管路预充，预充完成后用来连接CRRT。对儿科监护室15例患儿应用ECMO联合CRRT治疗，发现将CRRT引血端和回血端都连接到ECMO管路泵前是安全和有效的，这种连接方法使2种机器很容易连接，由于血流较大，能够增加溶质清除率和液体过负荷，但缺点是ECMO管路泵前区为负压，连接不慎容易使管路内进入空气而引起空气栓塞，CRRT容易出现低压报警而引起治疗中断，并且CRRT静脉端需要使用安全夹进行增压处理［12］。

②CRRT回血端连接在ECMO管路泵后膜前区。 为方便进行膜肺功能检测，ECMO会在膜肺的前后提供接口。Yap等［13］纳入中国台湾地区接受ECMO和CRRT联合治疗的5例心脏病患者，将CRRT的动脉引流连接在ECMO管路泵前区，血液通过CRRT滤器回到ECMO泵后膜前区，发现CRRT和ECMO可作为一种替代疗法，帮助晚期心力衰竭合并急性肾功能衰竭的患者过渡到心脏移植。 Thajudeen等［14］也采用了该连接方法对40例患者进行治疗。此种连接方式能保证CRRT的流量，存在的缺点是ECMO血流过大时，尤其是在静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporealmembrane oxygenation，VA-ECMO） 模式下，CRRT静mai端连接在ECMO管路的压力最高处容易出现CRRT

静脉压过高的报警而引起治疗中断［15］

2 连续性肾脏替代治疗引血端连接在体外膜肺

氧合管路泵后膜前区回血端的位置当CRRT引血端连 接在ECMO管路泵 后 膜 前 区

时，CRRT回血端的连接位置可以选择泵前区，泵后膜前区以及膜后区3个区域中的任意区域。 ①CRRT回血端连接在ECMO管路泵前区。 ECMO的泵前区通常压力为负值，对于CRRT回血端存在高压的情况，临床上经常将CRRT回血端连接在该区域以降低压力。 该连接方法优点是引血和回血都非常通畅，但CRRT回血端产生负压，需要采用压力控制夹或者调整管路的连接长度来控制CRRT血液流量［16］。学者［17］对170例患者将CRRT引血端位置连接在ECMO泵后膜前区，CRRT回血端位置连接在泵前区，16例患者没有 使用压力控 制夹控制CRRT的 压力，36例 患 者使用压力控制夹控制CRRT引血端的压力，118例患者使用压力控制夹同时控制CRRT引血端和回血端的压力，发现使用压力控制夹使用简单、安全有效。

②CRRT回血端连接在泵后膜前区。 Santiago等［18］将CRRT引血端和回血端都连接在ECMO管路泵后膜前区，评估CRRT的有效性和安全性，认为此连接方法是安全、有效，2台机器功能正常，无明显变化，可实现预设的治疗目标， 滤器的平均寿命约为138 h，只有1个过滤器由于凝血需要更换。这种连接方法优点是ECMO管路泵后膜前区是正压区，空气不会进入，缺点是由于ECMO管路泵后膜前区是管路压力最高的 区域，此种连 接方法能保 证CRRT的血流 速度，但是容易引起CRRT引血端和回血端都出现高压报警［19］。

③CRRT回血端连接在膜后区。 由于膜肺跨肺压的存在，ECMO管路膜后区的压力低于 泵后膜前区，CRRT回血端连接在ECMO管路膜后区可降低CRRT回血端压力。 Zhou等［20］回顾7例患者的护理，将CRRT回 血 端 位 置 连 接 在 膜 后 区，显 著 降 低CRRT的回血端压力。 由于CRRT的血流方向和ECMO管路的血流方向一样，此种连接方法方便从CRRT中抽血进行血气分析，及时反映患者全身的氧合状况，无发生空气栓塞的风险。 但是此种连接方法由于会分流部分血液不经过膜肺进行氧合， 需要注意患者的血氧饱和度是否下降［20］。

3 连续性肾脏替代治疗引血端连接在体外膜肺氧合管路膜后区回血端的位置

当CRRT引 血 端 连 接 在ECMO管 路 膜 后 区 时，CRRT回血端可连接ECMO管路泵前区、泵后膜前区以及膜后区3个区域。 ①CRRT回血端连接在 泵前区。 CRRT回血端压力过高时可将CRRT回血端连接在ECMO管 路 泵 前 区，此 为 临 床 常 用 的 模 式 之 一。Rubin等［21］对21例患者采用此种连接方法，CRRT环路 中 均 为 氧 合 血 并 可 获 得 稳 定 的 持 续 血 流 量，没有增加患者的死亡率和相关的并发症。 但此方法缺点是容易引起空气栓塞，同时分流部分高含氧量血液不进入患者体内，有时需要适当提高离心泵的转速以提高血流量［22］。 ②CRRT回血端连接在泵后膜前区。 此种连接模式常见采用枸橼酸抗凝的患者［9，23］。Giani等［24］对48例 进 行ECMO联 合CRRT的 患 者，将CRRT引血端位置连接在膜后区，CRRT回血端连接在泵后膜前区，其中22例患者采用肝素抗凝，15例患者进行枸橼酸抗凝，11例患者同时采用肝素和枸橼酸抗凝，结果显示，此连接方法是安全有效的，没有发生相关并发症，同时能够降低管路凝血的发生。此种连接方式的优点是可以将膜肺充当1个安全装置阻拦部分空气和血栓，但泵后膜肺区是压力最高处，CRRT仪器监测到的静脉压、动脉压均高于单独CRRT仪器运行时的压力值，高压将阻碍CRRT血液回输，很容易发生CRRT静脉压>350 mmHg的报警（1 mmHg=0.133 kPa），引起CRRT反复报警导致增加滤器堵塞的风险［25-26］。 责任护士应密切关注各管路的压力变化，动态比较各参数变化的意义，合理设置报警极限，及时处理高压报警［27］。 ③CRRT回血端连接在膜后区。 对于需要高流量VA-ECMO支持的患者，CRRT连接经常会出现引血端和回血端压力均过高的情况。SORIN ECMO系统在膜后区提供2个接口可以连接CRRT，可以减轻CRRT引血端和回血端压力过高的情况。Laverdure等［28］针对21例需要CRRT或血浆置换的患者，将CRRT引血端连接在膜后区；VA-ECMO的模式下将CRRT回血端通过三通连接到动脉插管侧肢循环灌注管，在静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venousextracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）模式下，将CRRT回血端连接到动脉插管接口，显著延长了血液滤过器的平均寿命，未发生相关并发症。这种连接方式缺点是在VA-ECMO模式下经常需要侧肢循环灌注管血液单向流动 保证患者下 肢血液供应，CRRT回血端连接在此区域可能导致侧肢循环灌注管发生血液逆流影响患者下肢血液供应。