2023年美国预防临床服务指南工作组《成年人抑郁症和自杀风险筛查推荐声明》解读

抑郁症是一种常见的、高致残率和高复发率的精神障碍疾病，其临床表现主要包括情绪低落、思维迟缓、失眠多梦、沉默寡言、认知障碍、兴趣减退、食欲减退，严重患者甚至出现自杀倾向［1-2］。抑郁症严重影响患者的心理社会功能和生活质量［3-6］，增加心血管事件风险、加重患者病情和升高死亡率［5，7-8］，是目前世界范围内第二大疾病负担［9］。抑郁症也是初级保健中常见的健康问题之一，但很少有患者会与全科医生直接讨论这些症状。实际上，2/3的抑郁症患者因躯体症状就诊，例如头痛、背部不适或慢性疼痛，这使得抑郁症更难被发现［10-11］，因此系统性早期筛查可能大有益处。2023-06-20美国预防临床服务指南工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）在JAMA上更新了《成年人抑郁症和自杀风险筛查推荐声明》（以下简称USPSTF推荐）［12］，并发布了最新证据报告和系统评价结果。本文结合国内外相关声明、指南及临床研究，对USPSTF推荐的主要内容进行解读，成年人抑郁症及自杀风险的最新进展进行梳理，以期为临床研究提供参考资料。

1　国内外流行病学现状

1.1　国外流行病学现状

全球不同国家和地区所报道的抑郁症障碍患病率差异较大。来自10个国家（巴西、加拿大、智利、捷克共和国、德国、日本、墨西哥、荷兰、土耳其和美国）的37 000例成年人的调查发现，抑郁症的患病率从3%（日本）到17%（美国）不等，大多数国家的抑郁症患病率为8%~12%［13］。2019年7.8%（1 940万人）的美国成年人至少经历过1次抑郁症，5.3%（1 310万人）经历过严重抑郁症发作并伴有严重损害［5，14］。抑郁症在产后和孕妇中很常见，调查显示10%~20%的孕妇患有产前抑郁症［15］。美国妊娠风险评估监测系统数据显示，妊娠期间的抑郁症发生率从2016年的11.6%增加到2019年的14.8%［16］。产后抑郁症患病率因国家而异，高收入国家为6.9%~12.9%，低收入或中等收入国家的患病率在20.0%以上［17］。全球调查显示社区老年人抑郁症发生率重型为2%、轻型为10%［18］。躯体疾病并发抑郁症很常见，研究显示26.8%的高血压患者、21%的2型糖尿病患者、28%的心肌梗死患者、11%~42%的心力衰竭患者以及7%~24%的肿瘤患者患有抑郁症［19］。WHO报告显示，自杀是15~29岁人群的第2大死亡原因［9］，2012年全球大约有80.4万人死于自杀，中低收入国家自杀人数占全球自杀人数的75.5%，高收入国家占24.5%。高收入国家自杀率为12.7/10万，中、低收入国家的自杀率为11.2/10万［20］。自杀是美国成年人的第10大死亡原因［21］，2001—2017年，美国自杀死亡人数增加了31%［22］。2014—2019年，亚裔或夏威夷/太平洋岛民的自杀率上升了16%，黑人上升了30%［23］。

1.2　国内流行病学现状

我国抑郁症的患病率也在逐年增加。PHILLIPS等［24］于2001—2005年对我国4个省市进行的流行病学调查显示，抑郁症年患病率仅为2.06%，而2012年的全国横断面研究增加至3.6%［25］。据最新的《中国国民心理健康发展报告（2021—2022）》数据，我国成年人抑郁症检出率为10.6%［26］。近5年老年人中抑郁症检出率高至20.6%［27］，妊娠期妇女抑郁症发生率为15%［28］。我国疾病监测系统数据显示，1991—1995年的年均自杀率为19.58/10万［29］，1991—2000年的年均自杀率为16.81/10万［30］。21世纪初，我国的自杀率达23/10万，每年约有28.7万人死于自杀，每天约800人自杀，每2 min就有1人自杀死亡、8人自杀未遂。自杀给家人和朋友造成长期和严重的心理创伤并可以持续10余年［31］。

2　USPSTF推荐声明总结

2.1　成年人抑郁症筛查

USPSTF推荐更新了2016年USPSTF关于成年人抑郁症筛查的推荐，2016年USPSTF推荐仅支持在能够准确诊断、有效治疗和适当随访的医疗场所筛查抑郁症（推荐等级：B级）［32］。随着筛查证据的不断增加，目前中等质量证据表明抑郁症筛查具有中等净收益。因此，2023年的USPSTF推荐对所有成年人包括孕妇、产妇和老年人进行抑郁症筛查（推荐等级：B级）（表1、2）。

2.2　成年人自杀风险筛查

USPSTF推荐更新了2014年USPSTF关于成年人自杀风险筛查的推荐，2014年USPSTF推荐指出证据不足以评估自杀风险筛查的利弊（推荐等级：I级）［33］。而2023年USPSTF推荐再次得出结论，成年人自杀风险筛查的风险与获益证据仍不足，无法确定筛查的利弊（推荐等级：I级）（表1、3），医生需结合患者情况和临床场景综合决策，也亟需开展更多成年人自杀筛查的相关研究。

3　危险因素评估

3.1　抑郁症的危险因素

抑郁症的危险因素包括遗传、生物和环境因素的综合作用［5-6，34］，如抑郁症家族史、既往有抑郁症或其他精神病病史、创伤史或不良生活事件史、疾病史（如心血管疾病）［35-41］。抑郁症患病率因性别、年龄、种族、民族、受教育程度、婚姻状况、地理位置、贫困程度和就业状况而异［5-6，34］。女性患抑郁症的风险是男性的2倍［42-43］。一项包含我国75 599名老年人抑郁症流行病学的Meta分析显示，老年人抑郁症的危险因素包括女性、高龄、无配偶、文化程度低、罹患慢性病、独居、失眠等［27］。围生期抑郁症的危险因素包括生活压力大、社会支持少、抑郁症史、婚姻或伴侣不满意以及虐待史［44］。

3.2　自杀的危险因素

自杀风险因年龄、性别、种族和民族而异［5］。男性死于自杀的概率是女性的3倍以上［45］。女性自杀率最高的年龄段为45~54岁，而男性自杀率最高的年龄段是在65岁之后［45］。导致自杀未遂风险增加的因素包括严重的心理困扰、重度抑郁症发作、酗酒、离婚或分居，以及失业。自杀死亡的重要危险因素包括：曾有自杀企图（未来自杀死亡的最强预测因素）、精神疾病和物质依赖、自杀或精神疾病家族史、生活压力、家庭暴力或虐待、监禁或法律问题、某种疾病、慢性疼痛或退伍军人［5］。

4　早期筛查

4.1　抑郁症筛查

4.1.1　筛查工具：目前已开发出许多抑郁症筛查工具适合在初级保健中使用，常用的抑郁症筛查工具（表4）包括：两种版本的患者健康问卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）、流调中心抑郁症量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）、针对老年人群的老年抑郁症量表（Geriatric Depression Scale，GDS）、针对围生期人群的爱丁堡孕期抑郁症量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）［5，46］。目前USPSTF推荐尚无证据表明哪种工具为优选，临床还是建议选择最实用的工具为好。如果筛查结果阳性，应进行全面诊断性检查，依据精神障碍诊断和统计手册第5版规范（DSM-Ⅴ）的诊断标准。

PHQ：PHQ-9是基于美国精神障碍诊断与统计手册的抑郁症状学编制而成，包括9个条目，评估被试者过去2周的感受，总分为0~27分，得分越高表示抑郁症状越严重［47］，其本身就可以作为筛查检测或监测治疗，但用于确诊也日益增多。PHQ-2由PHQ-9衍生而来，只包含PHQ-9问卷中的第1和第2个问题，这2个问题是DSM-Ⅳ诊断标准中的主要诊断，可用于排除抑郁症，但不能作为抑郁症的确诊依据。

CES-D：该量表最初由美国国立精神卫生研究所的RADLOFF编制并提出［48］，是评定个体抑郁症状态的问卷，其主要判定过去1周内抑郁症状或情绪出现的频率。CES-D共包含20个条目，分值范围为0~60分，分数越高，表明抑郁症状越严重。根据CES-D总分可对抑郁症状态的严重程度进行评估，一般认为≥20分为抑郁症状筛查的临界分［49］。

GDS：GDS由斯坦福大学老年临床研究中心YESAVAGE等［50］于1982年编制，共30个项目。简版老年抑郁症量表（GDS-15）是YESAVAGE和SHEIKH［51］鉴于老年人的特点，于1986年在30个项目的标准版本基础上设计出包含15个项目的量表，该量表评估最近1周以来被调查者的抑郁症状况，主要测试老年人情绪低落、活动减少、易激惹、退缩痛苦的想法，对过去、现在与将来的消极评价。GDS-15共15个条目，分值范围为0~15分，分数越高，表示抑郁症状越明显，≥8分为有抑郁症状。近年来，由于GDS-15具有良好的心理测量品质，该量表在老年人群中已被广泛使用，研究对象主要涉及慢性躯体疾病、认知障碍、家庭结构类型、居家养老以及参与宗教信仰的老年人［52］。

EPDS：一个在西方广泛应用的心理量表，其英文原版是由英国爱丁堡大学的心理学家JOHN等1978年编制成的，1987年重新修订［53］。1998年香港中文大学的LEE等［54］编译成中文版EPDS，用于孕产妇抑郁症初步筛查，该量表具有良好的信度和效度，不仅用于产后抑郁症的筛查，也可用于筛查妊娠期抑郁症。EPDS共10个条目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分值范围为0~30分，得分越高，抑郁程度越严重。

4.1.2　早期筛查的利弊：（1）早期筛查的利。早期筛查有助于在抑郁症状出现或加重之前进行治疗，早期干预有助于减轻症状的严重程度，减轻患者的痛苦和不适感，并改善患者生活质量，带来中等程度的益处［55-56］。同时加上筛查工具的使用可以鼓励更多人主动寻求心理健康服务，从而提高抑郁症患者的就诊率。（2）早期筛查的弊。早期筛查可能导致过度诊断，将没有抑郁症的人误诊为抑郁症，从而引发过度治疗。抑郁症早期筛查可能涉及患者的敏感信息，引发隐私问题。同时，大规模的抑郁症筛查可能需要大量资源，包括人力、时间和经费，这可能加重经济负担，尤其是在医疗资源有限的情况下。（3）早期筛查的利弊证据。USPSTF推荐发现17项筛查试验（n=18 437名参与者）直接阐述了抑郁症筛查对健康结局的益处，试验对象包括各年龄段的成年人和围生期人群，其中8项随机对照研究（RCT）（n=10 244）显示筛查后6个月可以改善抑郁症状（OR=0.60，95%CI=0.50~0.73）［5，46］。有40篇系统评价对抑郁症的治疗进行了评价，其中30篇（n=45 078）涉及心理治疗，10篇（n=116 477）涉及药物治疗［5，46］。心理治疗改善抑郁症状［标准化平均差（SMD）=-0.72，95%CI=-0.78~-0.67］和其他健康结局，如焦虑症状、绝望感和生活质量。如果仅限于针对初级保健患者的研究，则影响较小，但仍有统计学意义（SMD=-0.42，95%CI=-0.56~-0.29）。药物治疗的荟萃分析显示抑郁症缓解率和治疗反应率均增加，但对老年人和孕妇获益的证据有限。4篇系统评价（63项RCT，n=8 466）显示任何心理治疗、基于互联网的认知行为疗法或基于互联网的指导干预都不会增加伤害风险［5，46］。

22篇系统评价（522项RCT和175项观察性研究）和1篇队列研究（n=358 351）涉及药物治疗对抑郁症人群的危害［5，46］，结果显示选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的使用也增加了严重不良事件的风险（OR=1.39，95%CI=1.12~1.72），但绝对风险较低，其他结局（如心血管疾病，出血，死亡率，跌倒，骨折或痴呆风险）几乎完全局限于观察性研究。

4.2　自杀风险筛查

4.2.1　早期筛查的工具：自杀风险筛查工具通常包括对当前自杀意念、自伤行为以及既往自杀企图和行为的评估。自杀风险筛查工具包括：贝克绝望量表、SAD PERSONS 量表（性别、年龄、抑郁症、曾尝试自杀、酒精滥用、理性思维丧失、缺乏社会支持、有组织的自杀计划、无配偶、疾病）和 自杀评估五步评估法和分类法（Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triag，SAFE-T）。也有一些抑郁症筛查工具，如PHQ-9，包含了关于自杀意念的问题。

4.2.2　早期筛查的利弊：（1）早期筛查的利。USPSTF推荐发现关于自杀风险筛查获益的证据不充分，仅有一项研究提供了证据。自杀风险干预（即心理治疗或药物治疗）对改善成年人（包括孕妇、产妇及老年人）健康状况的有效性证据不足，研究报告的健康结局（自杀死亡）很少，因此无法确定其益处。（2）早期筛查的弊。USPSTF推荐发现评估成年人（包括孕妇、产妇及老年人）自杀风险筛查潜在危害的证据不足。但USPSTF推荐中提到虽然自杀风险筛查的危害证据有限，但筛查的潜在危害可能导致假阳性结果进行不必要的转诊和治疗。目前没有足够的证据来评估心理治疗和药物治疗对成年人自杀风险干预的潜在危害。（3）早期筛查利弊的证据。仅有1项短期RCT（n=443）对自杀风险进行了筛查，仅限于抑郁症筛查阳性的初级保健患者［5，46］。本试验报告了2周随访时自杀意念的组间差异无统计学意义，所有研究参与者中有1例自杀未遂。纳入了23篇关于自杀风险增加人群预防自杀的RCT（n=22 632），由于事件数量较少，心理干预对自杀死亡和自杀未遂的预防效果尚不能确定［5，46］。一项大型试验（n=18 882）基于PHQ-9量表评估了2种自杀风险较高的成年人自杀预防干预措施，与常规治疗相比，治疗干预对自杀未遂率没有影响（HR=1.07，97.5%CI=0.84~1.37，P=0.52）［57］。

5　治疗与干预

5.1　抑郁症的治疗

成年人抑郁症的有效治疗一般包括抗抑郁症药物治疗和心理治疗，两者可单独也可联合使用［5］。USPSTF推荐鼓励临床医生在决定治疗孕妇或哺乳期妇女抑郁症的最佳方案时，应权衡利弊。需要有足够的系统和临床人员来确保对患者进行筛查，如果筛查结果呈阳性，则采用循证治疗或转诊上级医院进行适当的诊断和治疗。

5.1.1　药物治疗：抗抑郁症药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：SSRIs，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁症剂（NaSSA），褪黑激素（MT）受体激动剂，5-羟色胺受体5-HT2C拮抗剂，三环（TCAs）和四环类抗抑郁症药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、四环类抗抑郁症药和MAOIs属传统的第一代抗抑郁症药，其他均为新型抗抑郁症药。新型抗抑郁症药在安全性、耐受性和用药方便性较传统药物更有优势，是临床推荐首选的药物，其中SSRIs、SNRIs、NDRI为一线药物（Ⅰ级证据）［58］。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，推荐为二线用药。MAOIs在临床中已逐渐被淘汰，不予推荐［2］。基层医疗卫生机构中，大多数患者的抑郁症为轻中度，真正意义上的严重抑郁症很少。而且大量证据表明，抗抑郁症药治疗轻中度抑郁症作用不大，甚至可能不具有临床意义［59］。因此英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南，建议针对轻中度抑郁症进行观察性等待或心理干预，除非患者本人倾向于使用抗抑郁症药［59］。

5.1.2　心理治疗：心理治疗在抑郁症治疗中起着非常重要的作用，尤其是对于存在明确社会心理应激因素的抑郁症患者。相较于药物治疗，心理治疗有着更优的长期治疗效果。对于抑郁症患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：认知行为治疗、人际心理治疗、动力学心理治疗以及婚姻和家庭治疗等［2］。认知行为治疗及人际心理治疗为抑郁症的一线治疗方法［58］。

5.1.3　生物物理治疗：近年来，有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激、迷走神经刺激术、深部脑刺激治疗等［58］。

5.1.4　协作医疗模式：USPSTF推荐中推荐对抑郁症患者采用协作医疗模式进行基层管理，主要通过多学科团队（全科医生、全科护士、精神科医生）协作、个体化的干预计划和主动的随访与评估，为患者提供全面的医疗服务。基于初级保健的协作医疗模式已在发达国家中广泛推广，多项RCT和系统评价证实可以有效改善患者抑郁症状、降低医疗花费、提高患者躯体社会功能和服药依从性［60-62］。随着协作医疗模式的发展，其应用范围不仅局限在单纯抑郁症患者，在抑郁症合并肿瘤［63］、糖尿病［64］以及冠心病［65］等共病患者也呈现出非常好的效果，逐渐成为一种整合身体健康和心理健康照护模式。

5.2　自杀的干预

自杀风险的干预包括药物干预、心理干预、行为干预（辩证行为疗法和专家疗法、认知疗法）、物理干预（重复经颅磁刺激和电休克治疗）、联合干预等。如果患者目前有强烈的自杀观念，或有明显的自罪自责，应告知家人务必加强看护，防范患者实施自杀行为。如果患者已出现自杀行为，可针对自杀行为做相应处理，比如止血、洗胃等［2］。

6　USPSTF推荐对全科的指导价值

抑郁症是基层医疗卫生机构十分常见的疾病，而且随着糖尿病、高血压、肿瘤等慢性病患病人数的增加，抑郁症将会更加普遍［19］。由于抑郁症表现的“躯体化”和患者对抑郁症诊断的“病耻感”，早期常无法明确诊断，严重影响患者的心理社会功能、生活质量和慢性病管理的健康结局，也给家属和社会造成极大的照护和经济负担，应及早发现和干预。一方面，家庭医生团队应提高抑郁症筛查的意识，加强抑郁症和自杀风险筛查的培训和继续教育，提高对抑郁症的识别能力和管理能力，发展基层精神健康的亚专长；另一方面，家庭医生团队应充分利用自身的优势，如地域的邻近、良好的医患关系、连续性的照顾等，通过门诊就诊、家访、居民体检、慢病随访等途径，加强对抑郁症的机会性筛查。最后，基层医疗卫生机构应与上级精神卫生机构建立紧密的医联体，并借鉴国外抑郁症照护的协作医疗模式，发展适合中国文化和国情的抑郁症筛查和管理模式。

参考文献略

引用本文：曾欣，雷玉，彭涛，等. 2023年美国预防临床服务指南工作组《成年人抑郁症和自杀风险筛查推荐声明》解读［J］. 中国全科医学，2024，27（15）：1789-1796. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0876.