当抗抑郁药使抑郁症状恶化

当抗抑郁药使抑郁症状恶化

当抗抑郁药使抑郁症恶化时，并不一定意味着患者患有双相情感障碍或他们对药物敏感。对这一现象的8种解释。在临床实践中经常看到的一个问题——抗抑郁药会使抑郁症恶化吗？这是即使很少见的问题，也可能在精神病学实践中遇到的。

1. 副作用

患者说他们服用抗抑郁药感觉更糟时，首先要做的是排除身体副作用，如恶心、疲劳和失眠。需要注意的是静坐不能，因为患者可能难以描述这种与抗精神病药更相关的内心不安感，但也可能发生在抗抑郁药上，尤其是5-羟色胺能药物。而静坐不能导致焦虑、失眠，甚至自杀。

另一个相关副作用是不宁腿综合征，这几乎就像晚上的静坐不能。如果发生这种情况，您可以添加加巴喷丁或普拉克索——它们都可以治疗不宁腿和静坐不能——两者都有精神病学益处——加巴喷丁有助于睡眠和焦虑，普拉克索有助于抑郁。或者你可以改用安非他酮，它在一项随机对照试验中治疗不宁腿综合征。

主观睡眠中断，是抗抑郁药会使人感觉更糟的另一个原因。安非他酮在这里经常得到不好的评价，因为它被认为是一种激活性抗抑郁药，但它实际上引起的失眠症的发生与 SSRIs 大致相同。另一方面，SSRIs倾向于减轻睡眠，使睡眠更加不安，而安非他酮倾向于加深睡眠质量。如果你的病人睡眠质量很差，他们可能不会直接抱怨——他们可能只是说他们很累，无法集中注意力，容易沮丧，无法管理压力。在睡眠质量方面非常有利的抗抑郁药是三种具有镇静作用的药物：曲唑酮、奈法唑酮和米氮平还有三个相对没有镇静作用的：维拉唑酮、沃替西汀，还有安非他酮。

2. 双相情感障碍

常见的原因是双相情感障碍。长期以来，精神科医生一直在争论抗抑郁药是否会引起躁狂症——有研究表明确实如此，而有些研究表明没有，这个问题在 2014 年解决了，当时的 Alexander Viktorin在美国发表了一项针对 3,000 多名患者的大型研究。他的团队专注于开始使用抗抑郁药后的前 3 个月，并且只研究了双相情感障碍患者。他们发现，当抗抑郁药与情绪稳定剂一起服用时，躁狂转换的风险没有增加，但当单独服用双相情感障碍的单一疗法时，躁狂转换的风险要高出 3 倍。

那么这是否意味着只要服用情绪稳定剂就可以安全地服用抗抑郁药？不，这项研究只关注躁狂症，但其他研究发现在开始服用抗抑郁药后出现混合症状和快速循环等问题，即使是在情绪稳定剂的情况下也是如此。然而，当情绪稳定剂在使用时，风险显然更小，再次使用情绪稳定剂的风险也更小——我们还是不建议对双相情感障碍患者使用。

但是没有抗抑郁药治疗双相抑郁症的研究吗？大多数都存在设计缺陷，例如样本量小、设计丰富或缺乏安慰剂组。在精心设计的研究中，就像《新英格兰医学杂志》上的一项研究，抗抑郁药不起作用。少数双相情感障碍患者——估计它约为 30 分之一到 40 分之一，并且它们在双极 II 中的工作可能比双极 I 更好，但它们也有很高的造成伤害的可能性，甚至更高的无所作为的可能性。

抗抑郁药通常不足以使某人摆脱抑郁症并进入躁狂症。相反，未能治疗抑郁症，并在其上加上一些躁狂症状——这被称为具有混合特征的抑郁症。这种情况发生在患者身上时，他们不会打电话给你说“你给我的抗抑郁药导致了混合特征。” 相反，他们会说“这让我的抑郁症变得更糟——我感到焦虑、紧张，就像我从皮肤里爬出来一样。” 抗抑郁药会变成抑郁症——这是有道理的，因为混合状态比抑郁症更严重——他们的自杀率、药物滥用率和精神病住院率更高。

3 双相特征：具有混合特征的抑郁症

这是第二种在服用抗抑郁药后会变得更糟的情况：具有混合特征的抑郁症。此诊断是 DSM 5 中的新诊断，不必患有双相情感障碍。它实际上在单相抑郁症中很常见——一项荟萃分析发现，25% 的抑郁症患者至少有 3 种躁狂特征——这是 DSM-5 对混合特征的截断。我们对如何治疗这些具有混合特征的单相抑郁症知之甚少。一方面，他们更有可能在使用抗抑郁药时变得更糟，但另一方面，有些人会对他们有反应，所以这很棘手。

实践中看到的大多数具有混合特征的患者已经在服用抗抑郁药。是的，第一个目标是弄清楚这种抗抑郁药是让事情变得更好还是更糟，但你不能突然停用，因为它们可能会出现类似于混合状态的戒断症状，​​特别是如果它是一种 5-羟色胺能抗抑郁药. 如果很明显抗抑郁药使事情变得更糟，一般会逐渐减少它，通常从具有最佳证据的鲁拉西酮开始，理想情况下，应该使用可以同时治疗躁狂和抑郁症的药物，例如锂或喹硫平，但如果躁狂症状更加突出，可以使用抗躁狂效果更强的药物，如果抑郁症状更加突出，您可能会使用使用拉莫三嗪。然后，一旦它们有所改善，可能会慢慢尝试在至少几个月内逐渐减少抗抑郁药的用量。

混合特征是诊断和治疗混淆的一个领域，但我们确实知道患者的双相标记越多，抗抑郁药越有可能恶化。

4 双相特征：伴有短期轻躁狂的抑郁症

可以看到的另一个领域是短期轻躁狂症。大约每 20 名复发性抑郁症患者中就有 1 名患有短暂的轻躁狂症，这些躁狂症是典型的且反复发作的，但从未持续足够长的时间，无法满足双相情感障碍的 DSM 标准——它们持续时间不到 4 天。Jules Angst 发表了一项非凡的研究他展示了抗抑郁药导致情绪恶化的几率随着轻躁狂的持续时间稳步上升——从没有轻躁狂病史的患者中为 1%，如果他们服用不到一天，则为 9%，在 2-3 天内为 14%天，然后我们进入真正的双相水平——4天——双相II的截止值——风险是27%——如果他们曾经轻躁狂超过一周，抗抑郁药恶化的风险是38%，不是 100%。

5. 边缘性人格障碍

患者服用抗抑郁药后病情恶化的另一个原因是边缘性人格障碍。这不仅仅是因为躁郁症有很多症状重叠。边缘型人格本身已被确定为抗抑郁药恶化的预测因子，边缘型人格的患者在服用三环类药物时往往会变得更糟——更抑郁或更具攻击性——例如，有两项研究表明阿米替林有这种作用。另一方面，有些研究表明抗抑郁药尤是 SSRIs改善了一些临界症状，因此这不是绝对的，但请记住，这些研究都有缺陷。

6. 用于25岁以下患者

可能会看到抗抑郁药恶化的领域是儿童和年轻人。FDA 已经对 25 岁以下人群的抗抑郁药的自杀意念发出警告。现在这很复杂，因为还有一些流行病学证据表明，当使用抗抑郁药时，年轻人的自杀率有所下降。

这个问题有多普遍呢？风险似乎在 18-25 岁之间逐渐减少，这很有趣，因为 25 岁也是大脑被认为达到完全成熟的年龄。然后，在 25-65 岁的成年人中，自杀风险保持不变——抗抑郁药不会升高或降低——在 65 岁之后，我们可以发现抗抑郁药对自杀有明显的预防作用。

就其常见程度而言，大约每 100 名儿童中就有 1 名会因抗抑郁药而出现自杀倾向——实际上抗抑郁药的发生率为 3%，安慰剂为 2%。有时您会在实践中将此视为侵入性的自杀念头，但更多情况下，它是情绪恶化的大局的一部分，可能包括焦虑、失眠或攻击性行为。2016 年，Cochrane 小组发表了对 70 项 SSRI 和 SNRI 试验的分析，他们得出的结论是，这些药物使儿童而非成人的自杀和攻击风险增加了一倍。

12 岁以下的风险更大，如果抗抑郁药用量过快或剂量过高。其他风险让我们回到躁郁症——如果近亲患有躁郁症或孩子有混合特征，孩子更有可能经历情绪恶化——这可能包括也可能不包括自杀。

到目前为止服用抗抑郁药后情绪会变得更糟的 几个原因：

• 静坐不能和失眠等副作用
• 躁郁症
• 双相特征，如具有混合特征的抑郁症或短期轻躁狂
• 边缘性人格障碍
• 年龄小于 25

7. 遗传学

遗传学。一些研究表明，具有 5-羟色胺转运蛋白基因短臂（SERT 上的 S/S 基因型）的患者更有可能患上躁狂症，并且可能有自杀倾向，或者只是对 5-羟色胺能抗抑郁药产生更多副作用。

8.药物敏感性

有些患者总体上对药物更敏感。也许他们患有焦虑症或疑病症，或者他们是一个缓慢的代谢者并且得到了非常高水平的药物。医学敏感性总是这种可能性，知道有特定的诊断可能会导致患者在服用抗抑郁药时感觉更糟。当你接到患者的电话时，他们不太可能知道 DSM-5 躁狂症标准或引用 FDA 关于自杀的警告——这是我们都被警告过的两种风险——但它们不太可能是患者报告，即使它们正在发生。躁狂症更可能表现为烦躁、焦虑的混合状态，有自杀念头的患者可能不会与我们分享，但他们会分享任何数量的症状——焦虑、不安、烦躁——这些症状可能已经恶化自从开始服用抗抑郁药。

在得出患者对药物敏感的结论之前，请仔细考虑这些其他可能性。这个术语并没有告诉我们太多，除了继续尝试使用更低和更慢剂量的抗抑郁药。

在90年代被称之为是抗抑郁药时代。当时制药公司没有被要求公布所有的数据，而且新的抗抑郁药似乎比旧的更安全，几乎没有精神病医生质疑它们。弗雷德·古德温(是其中一位精神科医生，他是美国国家心理健康研究所的前所长，于2020年9月去世。20年前，弗雷德写了一篇名为《双相情感障碍和抗抑郁药的世界观》的文章，这篇文章让我意识到，抗抑郁药可能会让情绪更糟。那篇论文的合著者是年轻的纳赛尔·格米，他后来成为精神药理学领域最重要的批判性思想家之一。

摘自：psycheducation.org when-depression-gets-worse-on-an-antidepressant

Chris Aiken/February 15, 2021