重磅共识解读 | 连续性肾替代治疗容量评估与管理

连续性肾替代治疗（CRRT）是临床常用的血液净化技术，在重症急性肾损伤合并容量过负荷的治疗中发挥着关键作用，但临床医务人员对其操作仍有不同的认识。为规范CRRT临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后，中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了《CRRT容量评估与管理专家共识》（以下简称《共识》）^[1]。小编尝试对《共识》进行简要解读，不足之处敬请指正。

容量平衡与AKI的关系

肾脏是调节容量平衡、维持机体内环境稳态的重要脏器^[2]。各种原因引起的机体容量相对或绝对不足可导致肾脏灌注不足和缺氧，从而引发急性肾小管坏死和细胞损伤。对于容量不足急性肾损伤（AKI）患者，及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量，稀释肾毒性物质，维持肾脏灌注压，从而避免缺血缺氧性损伤^[1]。

但是，容量管理对AKI患者而言是一把“双刃剑”。当累积的体液量或体重增加超过基线体重10％时，出现容量过负荷（FO），会显著降低AKI患者肾功能恢复率，延长机械辅助通气时间，增加住院时间和病死率^[1]。

2016年急性透析质量倡议（ADQI）国际共识指南提出，AKI患者容量负荷和代谢需求超过肾脏能力时需考虑肾脏替代治疗（RRT）（图1）。目前，CRRT已逐渐成为治疗AKI患者的主要模式，有助于纠正患者血浆成分异常和保持体液平衡。但通过CRRT进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间对AKI患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要^[1]。

AKI患者容量状态及反应性评估

共识建议

• 建议联合多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度（ⅡB）。
• 对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划（ⅡB）。
• 对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者，可考虑使用血管活性药物，避免FO发生（ⅡB）。

2.1 AKI患者容量状态评估

进行容量平衡监测时，《共识》建议遵循“5B”原则，包括液体平衡、血压、B型脑钠肽（BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（BIVA）以及血容量。当BIVA矢量阈值设定为73.3%时，若BNP水平得到改善但血清肌酐升高，应降低CRRT的超滤量；若肾功能指标保持稳定而BNP水平未明显降低，则需加强CRRT超滤脱水。

解读：

AKI患者容量管理的前提是对患者容量状态的正确评估，临床常用的评估指标包括病史、临床症状、尿量、生命体征和血流动力学监测（表1）等^[2]，需根据患者病情严重程度、受累的重要器官及评估方法的评估范围、创伤性和易获性等，联合选择多种评估方法，动态测量重症AKI患者的容量状态^[1，5]。《共识》还对BIVA无创容量状态评估方法联合BNP指导CRRT的超滤量管理给出了建议，相信未来随着新技术的进步，联合传统的容量状态评估指标，容量过负荷合并AKI患者的容量状态评估可以更精准^[1]。

表1血流动力学监测参数

2.2 AKI患者容量反应性评估

常见的评估患者容量反应性的动态有创监测指标包括每搏输出量（SV）和脉搏压变异度（PPV）。补液后如患者SV或PPV增加5%~15%，表明心功能位于Frank-Starling曲线的上升部分，认为容量反应性良好。无创技术包括被动抬腿试验、呼气末阻塞试验，以及运用心脏多普勒超声技术测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度、PPV、大动脉峰流速的变异、主动脉血流速度时间积分变异等^[1]。

解读：

AKI患者的容量管理方案应基于患者的容量反应性制定，由于AKI患者的异质性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化动态调整。临床可采用上述多种临床评估方法并进行重复测量，从而提升容量反应性评估准确性，《共识》也在对应章节给予了较为详细的介绍。针对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适宜的容量管理方案，谨慎实施静脉补液；对于血流动力学不稳定者，即便在液体复苏后具有良好的容量反应性，仍可考虑使用血管活性药物，以防FO发生^[1,4]。

CRRT容量管理的分级与应用

共识建议

• 对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT，而非间断性肾替代治疗（ⅡB）。
• FO会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少6h评价一次CRRT达成剂量（ⅢC）。
• 对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。
• 对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。

3.1 CRRT容量管理水平分级

CRRT容量管理水平根据评估频率及工作强度分为三级^[1]。

解读：

CRRT一级水平管理多适用于血流动力学稳定、可以耐受短时血容量波动的患者。但对于危重症患者而言，临床情况及容量状态会随时发生改变，一级水平管理难以满足患者的实际需求，可根据患者循环状态容量耐受程度及溶质清除要求等，采用二级或三级的容量管理方式。存在循环不稳定或脑水肿、肺水肿等情况的危重症患者宜实行三级水平的容量管理，同时《共识》也建议使用CRRT模式而非间断性肾替代治疗，也再次体现了CRRT在重症AKI患者中施行精准容量管理的优势^[1，6]。

3.2 CRRT超滤速度设定

《共识》推荐，对于血流动力学稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为125（100，200）ml/h；对于血流动力学不稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为80（49，111）ml/h^[1]。

解读：

CRRT超滤率为单位时间在正跨膜压下通过滤器从血液里清除的液体总量，CRRT净超滤率为单位时间由CRRT机器从患者体内清除的净液体量，对于重症AKI患者而言，CRRT净超滤速度的最佳阈值尚不清楚。建议初始CRRT净超滤率50～100ml/h或1ml·kg-1·h-1，保证血流动力学稳定的前提下逐步提高净超滤率。未来仍需要大样本的前瞻性研究进行探索，评价不同范围的CRRT净超滤速度对AKI患者预后及肾脏功能恢复的影响^[1]。

CRRT容量管理目标制定与CRRT处方

共识建议

密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者容量状态动态调整CRRT容量管理策略,维持患者血流动力学稳定和组织器官灌注（ⅡB）。

4.1 CRRT容量管理目标制定与CRRT处方

CRRT容量平衡目标指单位时间内容量是正平衡、负平衡或零平衡，明确正平衡或负平衡具体目标值。进行CRRT三级水平容量管理时，除了明确容量平衡目标，还要明确指定的血流动力学监测目标及安全范围，如CVP、平均动脉压、肺动脉楔压、中心静脉血氧饱和度（S_vcO₂）、血细胞比容、血乳酸水平或脉搏指示连续心输出量监测参数等，以免患者出现容量不足或过负荷^[1]。

解读：

国内学者刘大为等提出“不设液体平衡目标，勿做CRRT”的理念和目标指导容量管理（GVDM）策略^[6]。2016年ADOI共识也强调设定液体平衡目标，以实现精准CRRT^[7]。在GDVM策略中，设定液体平衡目标和容量安全值是重要的第一步。临床需综合患者的生命体征、病理生理情况、疾病所处的不同阶段、既往几日的液体平衡情况及血流动力学监测的结果等来设定^[6]。

4.2 CRRT处方及参数调整

CRRT处方包括容量平衡目标、24h出入量、置换液速度、透析液速度、碳酸氢钠速度、净超滤量、抗凝剂类型、枸橼酸钠速度、治疗时间、滤器及管路类型、患者生命体征、血流动力学目标范围（三级水平容量管理）、置换液/透析液配方及浓度、CRRT体外循环压力监测等信息^[1]。

解读：

临床可通过CRRT记录单评估治疗过程中容量管理目标是否达成及患者血流动力学指标是否稳定。出现血流动力学不稳定时，应及时降低净超滤率或停止超滤，重新评估患者容量状态及平衡目标，待血流动力学稳定后重新设定较小的净超滤率；若S_vcO₂下降，血细胞比容降低伴有CVP升高时，提示血管内血浆再充盈速度较快，可适当增加净超滤率，重新调整容量平衡目标。《共识》还建议各医疗机构建立标准化医嘱系统和标准化流程图，建立CRRT电子病历系统。促进实现标准化医嘱系统及统一的CRRT电子病历系统将有利于今后开展多中心、大样本、前瞻性的研究，为改善AKI患者预后及提高肾功能恢复提供支持^[1]。

小结

容量评估与管理是AKI患者CRRT的基础。CRRT期间，临床需对AKI患者进行有效的容量反应性评估，制定合理的容量管理策略，以预防容量过负荷发生，降低病死率，改善预后。CRRT容量评估与管理流程图见图2，本《共识》的发布为AKI患者容量管理提供了参考及指导原则，也将进一步推动CRRT在临床容量管理中的合理应用^[1]。

注：AKI：急性肾损伤；CRRT：连续性肾替代治疗

图2 AKI患者CRRT容量评估与管理流程图

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参考文献

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识[J].中华肾脏病杂志,2024,40(1):74-81.

[2]金是,滕杰.急性肾损伤患者的容量管理面面观[J].上海医学,2022,45(09):610-613.

[3] Ostermann M, Joannidis M, Pani A, Floris M, De Rosa S, Kellum JA, Ronco C; 17th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Consensus Group. Patient Selection and Timing of Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif. 2016;42(3):224-37.

[4]杨书英,王勇强.急性肾损伤的液体管理策略[J].中华急诊医学杂志,2019,28(9):1063-1066.

[5]丛刘霞,杨荣利,刘思伯.连续血液净化治疗的容量评估进展[J].中华医学志,2020,100(23):1837-1840.

[6]杨荣利,陈秀凯.连续血液净化与精准容量管理[J].中华医学杂志,2018,98(35):2792-2795.

[7] Murugan R, Hoste E, Mehta RL, Samoni S, Ding X, Rosner MH, Kellum JA, Ronco C; Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Consensus Group. Precision Fluid Management in Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif. 2016;42(3):266-78.