都是干货，最新枸橼酸抗凝指南共识推荐及意见汇总！

引言

近年来，随着对枸橼酸抗凝的深入了解以及临床经验的积累，国内外专家相继发布了多项指导性共识，旨在优化抗凝策略，提高连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）治疗安全性与有效性。本文将重点解读《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》、《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》及《CRRT中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023 年版）》，为大家传递指南中有关枸橼酸抗凝技术的最新理论与实践指导。

抗凝是连续性肾脏替代治疗的关键步骤

在进行CRRT治疗的过程中，抗凝是确保治疗顺利进行的关键步骤。

机体中抗凝系统主要由组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C以及蛋白 S组成，分别通过抑制组织因子途径活化、灭活凝血因子酶活性或辅酶活性发挥抗凝作用。当凝血因子表达及活性受到抑制，或者抗凝系统活性提升时，凝血反应便无法高效进行。

钙离子作为凝血级联反应中的必需因子，可以减少凝血酶的产生¹。而枸橼酸可螯合钙离子，起到抗凝作用，因此在CRRT的应用中十分广泛。

例如，在《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）》提到，局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation, RCA）在抗凝中具有独特优势。RCA通过可逆性螯合体外循环中的钙离子，达到抗凝效果。此外，在RCA体外循环动脉端输注枸橼酸盐时，体外循环离子钙水平需维持在 0.25-0.40 mmol/L ¹。

哪些情况下可以使用枸橼酸抗凝？

得益于枸橼酸抗凝的抗凝优势，多部指南/共识对其进行了推荐。

《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）》指出¹：

无出血风险患者：CRRT推荐使用RCA，也可选择肝素、低分子肝素等其他抗凝剂； 

轻中度出血风险患者：推荐RCA，也可选择小剂量肝素或低分子肝素等；

重度出血风险及活动性出血患者：推荐RCA。

图1：抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）（图片引自：共识专家组. 中华肾脏病杂志,2023,39(2):155-164.）

《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》指出²：

进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（IA类推荐）；

对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（IIB类推荐）。

图2：连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（图片引自：共识专家组. 中华肾脏病杂志,2023,39(2):155-164.）

《CRRT 中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023 年版）》指出³：在进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，如果患者没有禁忌症，建议将局部枸橼酸抗凝（RCA）作为首选抗凝方法（证据质量I级，推荐强度A级）。

多项研究结果表示，局部枸橼酸抗凝的体外循环寿命优于其他抗凝模式，而且出血风险更小，有效延长滤器寿命，减少补体和炎症细胞激活¹。

RCA使用都有哪些注意事项？急诊专家共识告诉你³！

那么，枸橼酸的具体使用过程中又都有哪些注意事项呢？《CRRT 中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023 年版）》对其进行了更详细的规定。

RCA参数应该这样设置

在进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，合理设置RCA参数对于确保治疗安全性和有效性至关重要。

首先，关于置换液的选择，《CRRT 中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023 年版）》推荐在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）中，使用无钙溶液作为透析液。

在一些特殊情况下，患者可能需要使用含钙溶液作为透析液。此时，为了保持滤器内的游离钙（iCa）浓度处于理想水平，建议适当调整枸橼酸的剂量。这能够有效预防微血栓的形成及加速凝血的发生，更好地实现抗凝稳定性。

图4：共识推荐意见3

其次，针对滤器内iCa的目标值设定，指南明确指出应将iCa浓度维持在0.2-0.4 mmol/L之间。该范围被认为是既能有效防止血液凝结又不会引起低钙血症的最佳平衡点。值得注意的是，实际操作中需根据患者的具体病情及治疗反应，灵活调整此目标值，实现个性化治疗方案。

图5：共识推荐意见4

注意RCA中的钙补充

为了维持患者的iCa生理水平，推荐实施钙补充措施。钙补充的最佳途径是通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药。由于氯化钙等溶液容易发生外渗，导致组织坏死，因此，指南不推荐通过外周静脉途径给药的途径进行钙补充。

图6：共识推荐意见5

针对使用无钙透析液的RCA患者，建议钙补充的初始流速为：5%氯化钙溶液的输注速率应设定为流出流速的1/200；10%葡萄糖酸钙溶液的输注速率应设定为流出流速的1/125。

对于采用含钙透析液并选择预稀释连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)或连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)模式的患者，建议5%氯化钙溶液的输注速率应设定为5 mL/h；10%葡萄糖酸钙溶液的输注速率应设定为8 mL/h。

图7：共识推荐意见6

此外，为了更精准地满足患者的个体化需求，RCA期间应定期监测患者的iCa水平，并据此调整钙补充速率。理想的体内目标iCa值应维持在0.9至1.1 mmol/L范围内，以保证患者的安全性和治疗的有效性。

图8：共识推荐意见7

通过这些细致的管理措施，可以有效预防和纠正钙代谢紊乱，促进患者康复。

警惕RCA的并发症“风险”

RCA使用过程中可能出现的各种并发症，包括但不限于代谢性碱中毒、代谢性酸中毒以及电解质紊乱等，因此，大家需要对此保持高度警惕！

代谢性碱中毒是RCA使用中常见的并发症之一，主要发生的原因在于：枸橼酸盐容易代谢成碳酸氢盐，导致碳酸氢盐浓度过高。此外，含钠离子的枸橼酸导致人体血钠水平升高。这些加重了代谢性碱中毒风险。对此，共识推荐的主要的应对策略为患者应减少碳酸氢盐的输注量。若出于治疗需求无法减少碳酸氢盐的输注量，则医生应考虑提高透析液的流速。

图9：共识针对代谢性碱中毒的推荐意见8

代谢性酸中毒同样也是RCA治疗中应重视的问题。从机制上来说，代谢性酸中毒的发生可能与枸橼酸蓄积有关。因此，共识建议RCA治疗期间应重点关注枸橼酸蓄积的发生“信号”，比如：总钙与离子钙比值（总Ca/iCa）超过2.25，且有持续升高的趋势、钙补充需求的增加等。临床上一旦观察到上述“信号”，应即刻采取行动，如：减慢枸橼酸的输注速率等。如果初步措施未能见效，则需考虑调整抗凝方案。

图10：共识针对代谢性酸中毒的推荐意见9、10、11

此外，电解质紊乱也是RCA治疗中不可忽视的并发症之一，特别是钙离子（iCa）和镁水平的变化。因此，医生应提醒患者应密切监测人体离子水平的变化：

对于低钙血症或低镁血症的患者，建议每隔六小时检测一次滤器前后血液中的iCa浓度；

对于枸橼酸蓄积风险较低的个体，推荐每日检测一次总Ca/iCa，而高风险个体则需要每六小时检测一次；

建议每日检测一次血清镁水平。

值得注意的是，尽管遵循标准化的RCA方案能够显著减少高钙血症和高钠血症的发生几率，但大家仍需对这些潜在问题保持警惕！

图11：共识针对电解质紊乱的推荐意见12

总结

枸橼酸抗凝在CRRT中具有显著的优势，能够有效防止体外循环中的凝血，同时减少出血和其他并发症的风险。医务人员在应用RCA时，应严格按照指南推荐的适应症和监测标准进行操作，确保患者的安全和治疗效果。希望本文的解读能够帮助临床更好地理解和应用枸橼酸抗凝技术，提高CRRT的治疗质量和安全性。

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参考文献：

1.共识专家组.抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(2):155-164.

2.中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J].中华肾脏病杂志,2022,38(11):1016-1024.

3.Liu SY, Xu SY, Yin L, et al. Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensus. Mil Med Res. 2023;10(1):23.