2023 ESC 最新糖尿病患者心血管疾病管理指南更新要点

1 月 20 日，丁香园心血管时间 2023 年终盘点大会于线上顺利召开，特邀众多专家一起，回顾 2023 年心血管领域指南更新及研究进展。在代谢性心血管病专题会上，天津医科大学总医院杨清教授精彩分享了 2023 ESC 最新糖尿病患者心血管疾病管理指南更新要点，「丁香园心血管时间」特将内容整理如下。

与既往指南相比，2023 ESC 最新糖尿病患者心血管疾病管理指南聚焦心血管疾病和糖尿病，全篇贯穿以降低心血管风险为核心的管理理念，内容涵盖糖尿病患者心血管病的预防与管理，包括糖尿病的筛查诊断、心血管风险评估；血糖、血压、血脂、体重等代谢危险因素的综合管理；以及 2 型糖尿病合并 ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病的管理^[1-3]。

01糖尿病患者心血管风险的评估

1、糖尿病的诊断

新指南根据世界卫生组织和美国糖尿病协会的糖尿病和糖尿病前期生化诊断标准，建议对所有心血管疾病（CVD）患者使用空腹血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查（I，A），如果基于空腹血糖和/或 HbA1c 结果诊断糖尿病仍有争议，建议参考 OGTT 结果（I，B）。

2、对糖尿病患者进行筛查和评分

新指南推荐对糖尿病患者进行严重靶器官损害（TOD）筛查（I，A），此外推荐对糖尿病患者的病史和提示动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的症状进行评估（I，B）。

严重 TOD 主要以肾受累为评估标准，定义为：

（1）eGFR < 45 mL/min/1.73 m²，无论是否有蛋白尿，或

（2）eGFR 45～59 mL/min/1.73 m² 伴微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g，A2 期）或

（3）蛋白尿（UACR > 300 mg/g；A3 期）或

（4）至少三个不同部位存在微血管疾病（如微量白蛋白尿 [A2 期] + 视网膜病变 + 神经病变）

对于没有症状的 ASCVD 或严重 TOD 的 2 型糖尿病（T2DM）患者，推荐通过 2 型糖尿病特异性风险预测模型（SCORE2-Diabetes）评估 10 年 CVD 风险（I，B）。

SCORE2-Diabetes 评分^[4]

对于未合并有 ASCVD 或严重靶器官损害的糖尿病患者，新指南首次推出 SCORE2-Diabetes，对 40～69 岁的 T2DM 患者的 10 年致死和非致死性心梗及卒中风险进行预测。

SCORE2-Diabetes 用于评估 T2DM 患者 10 年 CVD 风险，纳入常规 CV 危险因素（年龄、吸烟状况、收缩压、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）和与糖尿病特异性危险因素（糖尿病诊断时的年龄、HbA1c 和 eGFR ）进行评估。该评分系统是 SCORE 2 评分的扩展，并与之兼容，可对欧洲不同风险地区进行评分（低危地区，中危地区，高危地区，极高危地区）。

40～69 岁男性 T2DM 患者评分表

3、2 型糖尿病患者的心血管风险分层

指南引入 2 型糖尿病患者的 10 年 CVD 风险评分（SCORE2-Diabetes），用于个性化评估患者心血管风险分层。需要注意的是，合并 ASCVD 或严重 TOD 患者无需评分，直接判定为极高危患者。

2 型糖尿病患者心血管风险分类

02糖尿病合并心血管风险患者的血糖管理

1、心血管病合并糖尿病控糖目标

新指南推荐严格控制血糖（HbA1c < 7%）以减少微血管并发症（I，A），同时注意避免低血糖，特别是心血管疾病患者（I，B）；此外还需根据合并症、糖尿病病程和预期寿命对 HbA1c 目标进行个体化（I，C）。

从长期来看，应考虑严格控制血糖以降低冠心病风险，最好使用已证实对心血管有益的药物（IIa，B）。

心血管病合并糖尿病简明控糖目标

2、降糖药物的选择次序

新指南对于降糖药物的选择次序，贯彻以心血管获益/安全为原则：

• 推荐优先使用已证实具有心血管（CV）获益的降糖药，其次是具有 CV 安全性的降糖药，而不是没有证实具有 CV 获益或 CV 安全性的降糖药（I，C）；
• 如需额外的血糖控制，ASCVD 合并 T2DM 患者应考虑使用二甲双胍（IIa，C）或吡格列酮（IIb，B）。

ASCVD 合并 T2DM 降糖四步法

第一步：对于 ASCVD 合并 T2DM 患者，推荐使用经证实可降低 CV 风险的 GLP-1RA 和/或 SGLT2i 治疗，且独立于 HbA1c 和其他合并使用的降糖药物；

第二步：如需额外的血糖控制，首选潜在具有 CV 获益的降糖药；

第三步：选用证实 CV 安全的降糖药，需要注意的是，不推荐同时使用 DPP-4 抑制剂和 GLP-1RA；

第四步：选用无 CV 安全性评价的降糖药。

3、根据风险评估选择药物

根据 ASCVD/严重 TOD 和 SCORE2-Diabetes 评分，对 T2DM 患者进行 10 年 CVD 风险评估后，GLP-1RA/SGLT-2i 单药或联合作为一线治疗的人群扩展至所有高危/极高危患者。

03糖尿病患者其他危险因素管理

1、血脂

（1）目标

基于 ASCVD、严重 TOD 或 SCORE2-Diabetes 的 T2DM 患者 CV 风险分层，极高风险 LDL-C < 1.4 mmol/L，高风险 LDL-C < 1.8 mmol/L，中风险 LDL-C < 2.6 mmol/L。

（2）方案

指南推荐他汀类药物作为 LDL-C 高于目标水平的糖尿病患者的首选降 LDL-C 治疗，启用需基于患者的 CV 风险和推荐的 LDL-C（或非 HDL-C）目标值（I，A）；

如果他汀类药物治疗不能达到 LDL-C 目标值，推荐联合依折麦布治疗（I，B）；

如果以他汀类药物为基础的方案的任何剂量均不能耐受（即使在重新尝试后），则应考虑依折麦布（IIa，C）或在依折麦布基础上加用 PCSK9 抑制剂（IIa，B）；

对于 CV 风险极高、尽管接受了最大耐受剂量的他汀类药物联合依折麦布治疗但 LDL-C 水平仍持续高于目标值的患者，或他汀类药物不耐受的患者，推荐使用 PCSK9 抑制剂（I，A）；

对于高甘油三酯血症患者，可考虑他汀类药物联合大剂量二十碳五烯酸乙酯（2 g bid）治疗（IIb，B）。

2、血压

（1）目标

治疗糖尿病患者高血压需个体化，推荐收缩压（SBP）降至 130 mmHg，如果耐受则降至 120～130 mmHg；老年患者（＞65 岁）推荐 SBP 降至 130～139 mmHg（I，A）。

对于脑血管事件发生风险特别高的糖尿病患者，可考虑 SBP 降至 <130 mmHg，以进一步降低卒中风险（IIb，B）。

（2）方案

推荐糖尿病合并高血压患者改善生活方式，包括超重时减重、体育锻炼、限制饮酒、限制钠摄入、增加蔬菜、使用低脂乳制品（I，A）。

当糖尿病患者血压 ≥ 140/90 mmHg 时，推荐启动降压药物治疗（I，A）。推荐起始治疗时联合肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类/噻嗪型利尿剂（I，A）。

接受降压治疗的糖尿病患者应考虑进行家庭血压自我监测，以检查血压是否得到适当控制（IIa，B）；可考虑 24 h 动态血压监测以评估异常的 24 h 血压模式，包括夜间高血压和夜间血压下降或逆转，并调整降压治疗（IIa，B）。

3、体重

指南推荐超重或肥胖患者设定减轻体重和增加体育运动的目标，以改善代谢控制和整体心血管疾病风险（I，A）。

对于超重或肥胖患者，应考虑使用有减重效果的降糖药物（如 GLP-1 RAs），以减轻体重（IIa，B）；对于 BMI ≥ 35 kg/m²（≥ IIc 级）的高危和极高危患者，如果反复和系统性改善生活方式联合减重药物不能使体重持续减轻，则应考虑减重手术（IIa，B）。

04急、慢性冠脉综合征、心衰合并糖尿病患者管理

1、急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者管理

（1）血运重建

① 需进行血运重建的情况

在有糖尿病和无糖尿病的患者中，推荐采用类似的血运重建技术（例如使用 DES 和桡动脉入路进行 PCI，以及使用左乳内动脉作为 CABG 的移植物）（I，A）。

当慢性冠脉综合症（CCS）患者使用抗心绞痛药物治疗后心绞痛持续存在，或有记录的大面积缺血（> 10% LV），推荐进行血运重建（I，A）。

对于无心源性休克和多支血管 CAD 的 STEMI 病患者，推荐进行完全血运重建（I，A）。

对于无心源性休克和多支血管 CAD 的 NSTE-ACS 病患者，应考虑完全血运重建（IIa，C）。

不建议对出现心源性休克的 MI 和多支血管疾病患者的非罪魁祸首病变进行常规的立即血运重建（III，B）。

② 血运重建后抗血小板方案

对于接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术但无长期口服抗凝适应症的糖尿病急性或慢性冠状动脉综合征患者，指南分别给出了抗血小板治疗建议（如下图所示）。

对于糖尿病、急性或慢性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗后需要长期口服抗凝的患者，抗血血栓治疗建议如下：

在符合抗凝条件且无禁忌症的接受抗血小板治疗的房颤患者中，推荐使用 NOAC 而非 VKA（I，A）。

在接受冠状动脉支架植入术并有抗凝指征的 ACS 或 CCS 和糖尿病患者中，推荐至少使用低剂量 ASA、氯格雷和 OAC 三联疗法 1 周，然后使用 OAC 和单一口服抗血小板剂进行双重治疗（I，A）；如果个体患者的血栓形成风险大于出血风险，则应考虑延长低剂量 ASA、氯吡格雷和 OAC 三联疗法长达 1 个月（IIa，C）。

在接受冠状动脉支架植入术并有抗凝指征的 ACS 或 CCS 和糖尿病患者中，如果个体患者的血栓形成风险大于出血风险，则可考虑延长低剂量 ASA、氯吡格雷和 OAC 三联治疗最长 3 个月（IIa，C）。

（2）血糖监测

指南推荐在初始评估时，评估所有 ACS 患者的血糖状态（I，B）。

对于已知患有糖尿病或高血糖症（定义为血糖水平 ≥ 11.1 mmol/L 或 ≥ 200 mg/dL）的患者，推荐经常监测其血糖水平（I，C）。

对于持续高血糖的 ACS 患者，应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作（IIa，C）。

2、心衰合并糖尿病患者管理

（1）糖尿病患者心力衰竭的诊断

如果怀疑为心力衰竭（HF），推荐检测 BNP/NT-pro BNP（I，B）；推荐在所有糖尿病患者的每次临床就诊时对 HF 症状和/或体征进行系统调查（I，C）。

对于所有疑似心力衰竭患者的诊断测试，推荐使用 12 导联心电图（I，C）、经胸超声心动图（I，C）以及胸部 X 光检查（I，C）；对于有合并症患者，推荐进行常规血液检查，包括全血细胞计数、尿素、肌酐和电解质、甲状腺功能、血脂和铁状态（铁蛋白和 TSAT）检查（I，C）。

糖尿病患者心力衰竭的诊断流程

（2）心衰合并 T2DM 患者中降糖药物的使用

① 降低伴或不伴 HF 的 T2DM 患者的 HF 住院风险的降糖药物推荐

对于合并多种 ASCVD 危险因素或已确诊 ASCVD 的 T2DM 患者，推荐使用 SGLT2 抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净或索格列净），以降低 HF 住院风险（I，A）；

对于 HFrEF 合并 T2DM 患者，推荐使用 SGLT2 抑制剂（达格列净、恩格列净或索格列净），以降低 HF 住院和 CV 死亡风险（I，A）；

对于 T2DM 且 LVEF > 40%（HFmrEF 和 HFpEF）的患者，推荐使用恩格列净或达格列净，以降低 HF 住院或 CV 死亡风险（I，A）。

② 如需额外的血糖控制，推荐以下不增加 HF 住院风险的降糖药物：

对于有 HF 风险或合并 HF 的 T2DM 患者，如需额外的血糖控制，应考虑使用对 HF 住院风险的影响为中性的降糖药物，包括 GLP-1RA（利司那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽缓释剂、度拉糖肽、efpeglenatide）（IIa，A）、DPP-4 抑制剂（西格列汀、利格列汀）（IIa，A） 或基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素）（IIa，B）；

对于合并 HF 的 T2DM 患者，如需额外的血糖控制，应考虑使用二甲双胍降糖治疗（IIa，B）。

参考文献

[1] Authors/Task Force Members; Rydén L, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.

[2] Cosentino F, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323.

[3] Marx N, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.

[4] SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-2556.

[5] ElSayed NA, et al, on behalf of the American Diabetes Association. Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S1-S4.