病例【病例讨论】T2DM 多种口服降糖药、胰岛素治疗都无效，降糖方案还能怎么调?

例 1 男，50 岁。主因发现血糖升高 11 年，控制欠佳 1 个月入院。患者 11 年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，伴全身乏力，就诊时体重减轻了 15 kg，就诊于当地医院，测静脉空腹血糖为 15 mmol/L，诊断为 T2DM。先后予以多种口服降糖药(具体不详)、门冬胰岛素 30 注射液、 精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）、德谷胰岛素联合门冬胰岛素等治疗，血糖控制不佳。就诊前的治疗方案为甘精胰岛素 34 U(1 次/d)、达格列净 10 mg(1 次/d)治疗，自测空腹血糖为 8~9 mmol/L，餐后 2 h 血糖未系统监测。偶发低血糖，否认严重低血糖发作。既往有乙型病毒性肝炎病史 9 年，4 年前行肠转流术，1 年前曾行肠梗阻术。吸烟 30 余年，约 20 支/d，偶有饮酒，否认酗酒史。哥哥患有糖尿病。

体格检查：血压 118/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。身高 172 cm，体重 78.6 kg，体重 指数(body mass index，BMI) 26.57 kg/m2。患者神志清晰，发育正常，腹型肥胖。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肌力肌张力正常，双下肢无水肿，浅感觉无异常，双侧足背动脉搏动存在，双侧 Babinski 征阴性。

实验室及相关辅助检查：空腹 C 肽 1.86 ng/ml，餐后 1 h C 肽 1.72ng/ml，餐后 2 h C 肽 1.96ng/ml；空腹血糖 14.34 mmol/L，餐后 2 h 血糖 16.24 mmol/L：糖化血红蛋白 (glycated hemoglobin A1c，HbA1c)9.50%。 总胆固醇 5.06 mmol/L，甘油三酯 1.20 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.07 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.29 mmol/L。丙氨酸氨基转移酶 14 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 14 U/L。血尿素氮 9.59 mmol/L，血肌酐 69 μmml/L。

眼底检查：双侧眼底散在微血管瘤及硬性渗出。

神经电生理检查：左下肢周围神经病变。