如何为糖尿病朋友起步胰岛素治疗（2）

临床非常忙。如何迅速判断病人需要尽快起始胰岛素治疗呢？按照中国糖尿病防治指南A1C大于8-9%，就需要开始胰岛素治疗了。问题是在广大农村地区没有条件检查这个指标。另外的方法通过频繁一周测量空腹与餐后二小时血糖然后计算平均血糖，与糖化血红蛋白比照决定。最简单的就是看空腹血糖持续高于8，餐后二小时血糖持续高于12，口服药物三种以上至少包括二甲双胍，就提示起码起步一天一次基础胰岛素或长效胰岛素。按标准体重（身高米的平方✖️23.9）每kg0.1–0.2单位，80%剂量开始清晨饭前（65岁以上）或睡前10点（64–60岁以下）皮下注射，观察5-7天根据空腹血糖情况调整剂量，原则是加慢减快（空腹血糖大于八，每次加1-2单位，每3-4天调整一次；如果空腹血糖低于4-5，需要马上减少剂量2单位避免低血糖与治疗过度。）使用基础胰岛素后，白天降糖药可以继续，如二甲双胍早晚各一次，0.5–1.0克；配列净类（肥胖三高）或列奈类/格列美脲/格列齐特缓释片（消瘦，餐后血糖升高明显的）继续治疗并注意动态血糖监测与药物剂量调整。原则先优化治疗使空腹血糖先达标。

如果有条件的话测查胰岛功能如空腹及餐后二小时血C肽和胰岛素水平来决定胰岛素治疗的计划，应该是最靠谱的了！比如空腹C肽低于1.1，提示基础胰岛素缺乏，餐后二小时C肽增加不超过四—八倍，胰岛素增加不超过五—十倍，提示一相胰岛素分泌不足需要三短一中效/长效胰岛素治疗计划，剂量计算原则是，按标准体重0.3–0.5–1.0计算胰岛素总量；50%给基础/长效胰岛素，剩下剂量按三次按1:0.8/1 的比例分配到三餐前速效或短效胰岛素；这些原则需要倒背如流，到需要的时候方能得心应手。

如果没有时间细算病人又需要马上起步强化胰岛素治疗，可以按白天6:4:6短效胰岛素饭前，睡前6单位中效或者长效胰岛素皮下注射也是可以达到安全有效作用的，然后按病人实际血糖情况动态调整。

有一个情况需要注意‼️就是提醒一天四次胰岛素治疗病人睡前需要主动加餐比如二个核桃一杯牛奶，不要吃任何无糖或有糖食品，确保治疗安全。

另外一个细节是当病人用四次胰岛素治疗血糖控制不满意特别是餐后血糖控制不好，病人肥胖，运动困难，医生建议加列净类药物，虽然后者不直接引起低血糖，但是与胰岛素合用时一定需要先把白天三次短效餐前胰岛素减少剂量到80%以下，帮助病人规避低血糖风险（笔者有实际案例，结果病人经历一次严重低血糖就永远拒绝列净类药物治疗了，感觉太恐怖了……）所以这个细节各位老师需要注意一下‼️

附上各种胰岛素注射剂的特点及平均血糖与糖化血红蛋白的关系供参考