从最新发表的一篇文献谈我们的UBE靶点技术

今天是2023年的最后一天。而于我个人而言呢，这一年发生了很多有意义的事情。与国际同行间的学术交流从来没有停止过。与其临渊羡鱼不如退而结网。单独谈自己这一年的临床工作，是没有意义的。一定要和先进同行进行交流对比，找到差距，不断修正自己的前进方向，在细节上不断优化，努力做到尽善尽美。

    今天和大家一起学习一篇发表在World Neurosurgery上的最新的一篇文献，题目是单侧双通道脊柱技术治疗163例腰椎患者的临床结果。讲述的是作者开展UBE163例的一些数据和效果。第一和第二作者是意大利马德里一家大型医院神经外科团队，通讯作者是韩国UBE顶尖的团队之一、《UBE技术进阶》的主编之一Dae-Jung Choi，目前是韩国釜山一家医院的院长。今天我们主要看一下这篇文章的结果，和我们目前开展的UBE靶点技术进行对比。从作者的单位和通讯作者的单位来看，韩国人在UBE的临床技术培训方面确实做到了世界领先，这2位意大利的神经外科大夫去韩国学习，拜师学艺，发表了这么一篇文章。这篇文章的数据来源，作者没有披露。在这篇文章里面，同样提到了UBE技术在全世界日渐流行，包括完成椎间盘突出、椎管狭窄和其他的一些脊柱退行性病变，他们同样提出了这个技术的优势，就是软组织的损伤减少、出血量减少，住院时间降低。与此同时呢，这个技术的微创性会导致术后疼痛的降低以及术后加速康复。在这篇文章里，作者也谈到了自己的技术，还有一些并发症和相关的局限性。作者还谈到了这个技术的学习曲线。

    那我们就系统的来学习一下这篇文章，借此文章呢，谈一下我们的UBE靶点技术。文章中指出UBE大多数都是在全麻下完成的，有个别地方用局麻来做，局麻的要点就是要充分的浸润麻醉，对硬膜外也要完成浸润，以后再进行开椎管的操作。在这篇文章当中，它同样是全麻、俯卧位，透视定好位以后完成锥板的切除。对于把肌肉从骨膜上剥离下来，同样是用等离子刀头，有的时候呢，他们切开纤维环的时候，会用一个特制的尖刀片去划开纤维环。他们在处理终板的时候，也是用了高速魔钻，或者是骨刀或者是骨凿。作者描述的切口是同样大小的，都是八毫米，这个跟我们的技术是不一样的，我们是一个大一个小，这样更方便水流出的通畅性。

     作者2个切口的旁开是2.5到3公分，这个跟我们差不太多。作者在透视的时候也会有一些解剖层面的考虑，比如说如果椎板间窗特别小，或或者是骨质增生、关节突增生的特别大，还有就是病人的BMI特别大，从皮肤表面到椎板的深度也大，我们2个切口之间的距离，会做出一些调整，这个跟我们的操作方法是一样的。我们现在在做UBE靶点技术的时候，一般会标定Medial Pedicle Line，就是椎弓根内侧缘的连线，并标定椎间隙的体表投影，用3个针头来确定上下椎弓根内下缘、棘突基底，椎弓根内下缘是辅助切口，而棘突基底那个针在术中用来定位，我们称之为“定海神针”，是在初学的时候用来定位用的。作者同样把筋膜打开，然后钝性地剥离肌肉。在切开皮肤和筋膜以后，作者对肌肉是先进行钝性剥离的，那这一步呢，在我们UBE靶点技术当中，已经完全省去了，我们现在没有一例在切开筋膜以后，用大剥离子去剥离肌肉的。我们在打开筋膜再透视一下，确定一下位置，定好位以后，就直接下镜子了，在水的冲洗下，结合等离子刀头直接在骨膜上进行剥离，并没有发现太多困难。作则是先剥完肌肉再下镜子，进一步去剥离剩下的这些椎板上的肌肉。这点跟我们UBE靶点技术是不一样。进去以后寻找解剖标志定位，跟我们是一样的，要找到游离的椎板边缘。但是，我们UBE靶点技术是只显露上位椎体的下椎板的下缘，不用找下位椎体上椎板的边缘。开始的定位点，传统技术都是寻找椎板间窗上缘的椎板和棘突的交点，我们团队提出的UBE靶点技术不拘泥于此点。在显露、造腔这一步的时候，目的是把椎板间窗显露出来，把椎板边缘露出来。作者称之为是Base camp（建立基地），就是造腔或者是建立操作通道，或者建立“基地”，我们一般都称之为“造腔”。

    作者用一个金刚石磨砂头的魔钻还有枪钳，扩大椎板间窗，显露整个椎板间隙。然后剥离黄韧带，找到硬膜或神经根的外缘，显露神经以后用神经根的拉钩去探查，找到神经根、纤维环的破口、突出的或者脱出的髓核，作者有时候会把纤维环切开，切开以后用髓核钳进去掏一下髓核，这跟我们的操作不太一样，我们现在很少切纤维环，如果它是膨出的椎间盘，纤维环没有完全没有破，或者非常硬的一个状态，我们是不去动纤维环的，只进行等离子射频消融，纤维环成型和皱缩，如果我们探查纤维环的过程，没有找到破口，我们会挤压一下纤维环，看看最为突出纤维环的地方，看看有没有髓核被挤出来。

    如果有髓核出来，我们就沿着那个破口进去，掏一下。如果术前影像上发现有脱出的髓核，然后我们会先去探查这个脱出的髓核在哪里，然后把它取出来。然后再用探钩或髓核钳去挤一下这个突出的地方，可能还会有髓核被挤出来，再用髓核钳进去抓去。对于中央椎管狭窄、椎间孔狭窄以及侧隐窝狭窄的患者，作者主要集中于椎板的切除，关节突内缘的切除，以及椎间孔的成型，那么这样主要是集中于减压，同样强调了黄韧带的切除，显露硬膜和松解神经根。作者提出在去除残余黄韧带的时候，用刮匙可能更好用，我们团队在处理侧隐窝的时候，也常用刮匙。椎板的去除，我们一般也用高速磨钻，或者是枪钳或者骨刀。在骨性结构磨出满意后，我们在去切除黄韧带的时候，我们一般先用剥离子将黄韧带从椎板上剥离，用45度髓核钳或者枪钳，去掉黄韧带。如果需要过顶，完成对侧减压，一般要完成的是棘突基底的成型，棘突基底成型不好的话，过顶可能会比较困难。作者对所有的椎间盘突出，还有椎管狭窄的患者进行了随访，随访≥1年。作者临床评价的方法，跟我们是一样的。一是患者的基本资料，患者的临床症状以及影像学资料。对于效果的评价，主要是用ODI残障指数，腰背部以及下肢的VAS疼痛评分，并用Macnab标准在术后6个月和12个月的时候分别进行一次评价。

    他们重点比较了UBE治疗两种疾病的临床效果，一个是椎间盘突出，还有一个就是腰椎管狭窄。记录了并发症的发生情况，对学习曲线也进行了讨论。手术时间也在研究之列，为此我还特意跟我们的手术时间进行了对比。作者将手术时间分为两段，一个就是造腔时间，还有一个就是完成减压或者去除髓核需要多长时间。这2个时间段加起来，就是总的手术时间。

    患者的基本资料，和我们国内没什么区别。作者5年纳入了224例患者，这个数据跟国内一般的三甲医院比起来并不是太多。在这224例患者当中，163个患者完成了超过一年的随访，他们的平均年龄是53.6岁，54%的是男性。突出组呢，男性更多，而且年龄更年轻，平均的随访34个月，病程是5.6个月，最常见的症状是腰痛合并坐骨神经痛（占到85.9%），其次是感觉异常占到19.6%，单纯的坐骨神经痛但没有腰痛的占到10%，间歇性跛行和腰背痛合并间歇性跛行占5.5%，腰背痛占4.9%，这个跟我们腰椎狭窄的病人相差比较大，我们狭窄的患者，主要是间歇性跛行的症状，占到50%以上。具体疾病方面，53.4%的是突出，椎管狭窄占35.6%，16.6%的是中央椎管窄，然后椎间孔窄的是19%，侧隐窝狭窄的是35.6%。其他的有关节囊肿、突出复发、神经根的纤维纤维瘤病占到剩下的10%。左侧病例占比最多，最常见的是4/5，占到百47.9%，其次是L5/S1，占到33.7%，这两者累计占到了81.6%。对于一般的患者，不论是椎管狭窄还是突出的患者，如果只有一侧有症状，一般只完成单侧开窗，不做过顶。过顶完成对侧减压的占到14.1%，这个比例呢，跟我们的UBE靶点技术是差不多的。做不做过顶技术，主要看对侧有没有症状。如果对侧没有症状，我们一般是不做对侧减压的，如果片子上对侧有严重的狭窄，但是对侧没有症状，我们一般呢，就减压到中线。

    文中总的平均手术时间是138.8分钟，比我们的手术时间要长半个小时以上。文中造腔的时间竟然达到33分钟，这个远远超过了我们的造腔时间，我团队的造腔时间是3到5分钟，一般不超过5分钟，基本要求是不超过8分钟。

    在并发症方面，文中92.6%的患者是没有发现明显并发症的，减压不充分是最常见的也是最重要的一个并发症，尤其是在刚开始学习UBE技术的时候。其他的一些并发症包括术中没有发现的硬膜撕裂、术后脑积液漏、伤口感染，这3条占到所有并发症的不到4%。对于我们的数据而言，减压不充分也可能是我们最常见的，或者是发生率最高的一个并发症。其次是硬膜撕裂，我们术中没有出现过1例，我们团队发生过一例UBE-TLIF患者术后出现脑脊液漏，引流量不大，随访过程中引流量逐渐减少，按时拔出引流管，以后加压包扎，这个病人伤口很顺利的就愈合了。至于伤口感染，我们没有发现一例伤口感染，但是有一例患者在UBE术后出现了一过性的寒战高热，然后还有腰疼，我们考虑它是感染了，但在后续寻找病原菌方面，我们没有找到任何的致病菌，包括穿刺也穿了，通过抗生素治疗这个患者呢，完全康复了。所以我们认为它是一个有临床症状的一个UBE术后的伤口感染，但是没有找到致病菌。术后完善核磁检查，没有发现脓肿，所以这个病例至今存疑，那么其他患者没有一例出现伤口感染的情况，所以我们的脑脊液漏、硬膜撕裂、伤口感染的发生率跟文中相比并发症更低。一些在手术效果的评价方面，我们同样是搜集患者术前和术后的O D I和腰背部和腿和下肢的这个疼痛的VAS评分。文中的数据非常有意思，术前的ODI残障指数达到了惊人的58.6，这个是远远超过我们的43.5这个数据的。还有呢，就是他术前的疼痛的VAS评分竟然达到了7.63，我个人认为这个数据是有点夸张的，因为7.63的这个疼痛，简直就是不能忍了。因为大家都知道VAS大于5，就会影响正常的语言交流。大于3分，就会影响睡眠，那么文中大于7分，那是到了一种剧烈疼痛不能忍的程度。在回访期末，文中ODI的评分是11.9，是一种介于轻度的一个功能障碍，VAS评分是1.52。文中术前重度功能障碍的比例是41.7%（ODI大于40）。手术后，49.7%的患者没有明显的症状，3.1%有严重的功能障碍，没有人术后有间歇性跛行的症状。文中根据Macna评价标准，94.5%的患者疗效优，只有2.5%的术后症状无改善，整体缓解率竟然达到了97.5%。这个数据说实话，比我们的结果还要好一点，我们团队的优良合格率，能达到95%，作者团队达到了97.5%。大家应该都对Mac nab这个评价标准，有所了解，它是一种评价腰椎间盘突出手术效果指标，它具体标准是这样的,它分为优——症状完全消失，良——有轻微症状，不影响工作生活，中——症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活，差——手术后症状无明显改善，甚至加重。这篇文章里面，它的优等达到了94.5%，这个太惊人了。

    对于间盘突出和椎管狭窄，我们都认为，突出的患者效果是最好的。术后呢，很少会有人有残余症状，那么对于椎管狭窄的患者，大多数患者都能得到一个至少是一个良好的状态，当然也有个别患者缓解的不是那么显著，但是没有加重的患者。我们有极个别的椎管狭窄的患者，术后依然有这种间歇性跛行的症状，只不过程度上大大地减轻。

    在手术时间方面，椎管狭窄的患者手术时间显著长于椎间盘突出的患者，文中平均长25分钟，这个跟我们的数据差不太多。不论是椎间盘突出，还是椎管狭窄的患者，他们的造腔时间，都是一样的，平均相差只有2.5分钟。对他们的这个两种疾病的手术时间差别，主要是差别在完成手术的过程当中，比如说减压或者是取出突出的髓核，主要是差在这里。这种差异是具有显著性的，差多少呢，差了23分钟。对于我们团队的数据而言，一般的患者，可能差不了那么多。椎管狭窄的患者，特别是双侧症状的椎管狭窄的患者，严重的椎管狭窄的患者，他们的手术时间是要比椎间盘突出的患者要长的，那么具体长多少，我们的数据还没有出来。但是最多不会超过半个小时。同时，我们处理了很多的复杂的巨大的脱垂的患者，特别是陈旧的巨大的脱垂，它有一定的钙化，在取髓核的时候，还是会遇到很多的困难，这会占用一部分手术时间，那么这种患者呢，特别是向下脱垂或者向上脱垂的患者。在取出髓核的时候，手术时间不一定比椎管狭窄的患者的手术时间要要短。

    这篇文章，拿出来一段探讨了一下这个技术的学习曲线。评价指标是2段手术时间，一个是造腔的时间，另一个是减压或取出髓核的时间。按照随访时间的长短，把纳入研究的患者分成最初的50例，最后的50例，发现随访时间越长的刚开始那一批患者，造腔时间显著长于随访时间短的患者，对于新进的这些随访时间短的患者，他们的造腔时间和手术时间的一致性都比较好。说明这个技术，已经到了一个平台期，与此相反呢，刚开始开展这个技术的时候，它这个变异度，就非常大。每个患者个用的手术时间可能相差的比较大，文中最后的50例患者，平均的手术时间已经到了这个小时左右（58分钟），造腔时间被压缩到了11.5分钟，跟我们的3到5分钟相比，还是有差距。

    在讨论这一章节里面，提到了各种的内镜技术，对于椎间盘突出而言呢，可能已经成为一个具有代表意义的技术，甚至成为一个标准的技术。那么双通道内镜，它也是一种内镜技术，它是以椎板间隙作为主要的一个入路。对于椎板间窗，传统的脊柱外科大夫很是熟悉，比椎间孔入路更为熟悉。对于神经根的损伤风险可能会降低。而且，双通道内镜，它的这个操作的空间和操作的角度都要比单通道要大，那也说明了它的优势，以及它对后方的韧带复合体比较完整的保留。这种入路对于完成间盘突出和椎管狭窄，都是完全适用的，对于椎间孔狭窄以及极外侧的突出，椎旁入路也可以完美的解决，可以完整显露出口根。

    在文献综述方面，也引用了一些文章，如韩国的Kim（也是UBE大腕），跟MED及单通道脊柱内镜进行了对比，在术后疼痛和快速康复方面UBE具有一定的优势。他们的研究结果跟文中的研究及一些研究综述的结果是一致的。文中椎间盘突出的患者，他们的ODI残障指数的改善要好于椎管狭窄，因为对于椎间盘突出的患者，主要是急性疼痛引起的功能障碍，跟狭窄引起的间歇性跛行还是不一样的。文献里面报道Macnab优良的缓解率是80%到90%，我们团队的数据及以往文献的数据均在90%左右。文中的优等缓解率竟然达到了94.5%，说明我们的技术还有很大的提升空间。在并发症方面，一般文献里面说是小于7%，本文中硬膜的撕裂（2.49%），神经并发症，比如说一过性的感觉异常是0.14%，那么比我们的概率要低，其实我们术后麻木加重的患者，达到10%。这样的情况，我们整体的并发症的发生率要达到10%以上。文中主要的并发症是减压不充分，我不认为这是我们团队的主要并发症，术后麻木或短时间的疼痛加重，我认为和术中对神经根的骚扰较大有关。硬膜撕裂及术后伤口感染的发生率文中与我们团队的数据大致相同。关于学习曲线，文中并没有给出一个明确的临界值，但根据文中内容大概是50例，文中综述的文献至少是24例——87例不等， 过了临界值以后，手术时间比较稳定，造腔时间从半小时降到一刻钟，但这不是差距最大的，整体手术时间才是差别最大的（从2个半小时降到个半1小时），并发症发生率降到10%以下。临界值之前的并发症主要是脑脊液漏和减压不充分，主要原因是术野不清晰，显露不清楚；减压不充分的原因是骨性结构去除不足，黄韧带去除的不充分。文中建议开始时术后做一个核磁扫描，可以观察神经减压的情况。我们的结果和文中的结果趋势是一致的。传统技术的减压过程和我们团队是一样的，第一去椎板，第二去黄韧带，那么第三要做侧隐窝减压，不论是突出的患者，还是狭窄的患者，顺序基本是一样的，向外显露神经根和硬膜的外缘，然后探查椎间盘、椎间孔、再探查侧隐窝，靶点技术的要义，是显露为了完成手术目的，精准减压和取出髓核，尽可能减少显露和对正常结构的破坏。文献中有术中和术后颅内增高的并发症，我们团队未曾遇见过一例。

    在他们的经验当中，术后是常规放置引流管的，这个跟我们也是一样的，UBE术后放置引流管的好处，主要是可以预防手术腔隙的血肿，因为UBE手术腔隙不是自然的腔隙，非常小，肌肉又保留的很好，在术后肌肉张力恢复后，会导致腔隙内压力升高高，产生神经压迫症状，那特别是拔完引流管以后短时间出现下肢神经症状加重一般考虑是血肿压迫所致的。文中的引流管一般放置24小时，我们既往也是放24个小时引流量，引流量在10ml以内，既往没有出现过血肿压迫的问题，但是11月份和12月份术后1天拔掉引流管以后，有2例拔管10小时以内出现了下肢的神经压迫症状加重。有一个患者甚至出现了会阴区的麻木症状，像是马尾综合征这样的症状。但是患者下肢肌力是好的，我们对这两例患者都采取了保守的治疗和随访观察，给予脱水消肿、止血、热疗等治疗，患者在术后10天左右的时候，症状基本上就完全消失不见了。所以，对于这个UBE的手术，我们强烈建议术后放置引流管，而且引流管留置时间最好稍微长一点，现在在我们团队，要求引流管要放置3天，患者第2天可以带着引流管下地正常活动。我们的经验教训是术中充分止血，如果没有硬膜撕裂，不要填塞明胶海绵。

    经过本文的学习，我们知道UBE技术是一种很好的椎板间入路技术，可以完成椎间盘突出、椎管狭窄，甚至一些关节突囊肿，还有一些硬膜外的一些占位，都可以通过UBE进行解决。对功能和疼痛评分方面，UBE技术，是一个安全和有效的技术微创技术，并且并发症很低。感谢大家和我一起学习了这篇文章，今天我也分享了很多我们团队的经验教训，希望大家多多交流，希望你们来我们这里，交流指导工作，新的一年，祝大家身体健康，工作愉快。