病例干货：流感、支原体、腺病毒…多重病原体感染时如何鉴别诊断？

30 岁产妇反复发热咳嗽，体温最高 39.5 ℃，胸部 CT 提示右上肺炎，先后予以头孢类及喹诺酮类效果不佳，呼吸道病原体多重检测提供诊疗思路。

病例再现：

30 岁女性，以「孕 38 周 5 天，阴道流液 5 小时」于 2023 年 11 月 11 日入院。入院当天出现发热，偶有咳嗽。

查体：T 37.3 ℃，咽红，双肺未闻及明显干湿性啰音。

诊断：胎膜早破，急性上呼吸道感染。入院后当天分娩，后给予头孢呋辛抗感染治疗（1.5 g q8），化痰等对症治疗。

查血常规：WBC 6.19 * 10^9/L，N% 83.20% ↑，CRP 68.17 mg/L ↑。患者仍间断发热，体温最高 39.5 ℃，查胸部 CT 提示右上肺肺炎。

图 1 胸部 CT 提示右上肺小片淡薄密度渗出影

治疗经过：请呼吸科会诊，经验性调整为喹诺酮类抗生素莫西沙星覆盖支原体抗感染治疗，嘱暂停哺乳。莫西沙星使用 72 小时后，患者仍间断发热，体温最高 38.5 ℃，咳嗽，咳少量白痰。

复查血常规：WBC 5.70 * 10^9/L， N% 78.80% ↑，CRP 72.08 mg/L ↑。

再次请呼吸科会诊，完善呼吸道病原体多重核酸检测，结果显示：甲型流感病毒 RNA 检测阳性，余阴性。

图 2 呼吸道病原体多重核酸检测报告

治疗经过：加用奥司他韦口服 75 mg q12 连用 5 天，余治疗不予调整。1 天后患者症状明显好转，体温正常，无明显咳嗽。

今年是支原体的流行年，对于成人社区获得性肺炎患者，因喹诺酮类耐药率低，是临床治疗的常选方案。然而，在此病例中，给患者经验性使用莫西沙星治疗 72 小时后仍在发热，重新梳理诊断才发现患者合并了甲型流感病毒感染。

近期，无论是呼吸科，还是儿科门诊，因上呼吸道相关症状就诊的患者处于爆满状态，病例中也不乏多重感染患者。当患者症状及实验室化验结果不典型、经验性治疗效果不佳时，如何快速做出诊断呢？（惊喜福利：点此完成调研，即可参与抽奖赢保温杯、加湿器、天隆饺子包等礼品，https://dxy.me/Iqmh9i）

多种呼吸道病原体交织叠加，治疗前需行抗原/核酸检测明确诊断

11 月 13 日及 26 日，国家卫健委相继召开「冬季呼吸道疾病防治」新闻发布会，介绍我国呼吸道疾病防治相关情况。总结来看，目前，呼吸道疾病已进入高发季节，呈现「多种呼吸道疾病交织叠加」的态势，因此要坚持多病同防同治。

13 日发布会的一组数据显示：北京朝阳医院近期支原体核酸检测成人检出率 5.59%，儿童检出率 40.34%；流感抗原成人检出率 29.67%，儿童为 4.94%^[1]。

26 日发布会的最新数据显示：近期呼吸道感染性疾病以流感为主，此外，还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病原体感染。

表 1 不同年龄组流行病原体种类对比表^[2]

北京市呼吸疾病研究所所长、北京朝阳医院副院长童朝晖指出：因肺炎支原体、新冠病毒、流感病毒等呼吸道病原体引起的疾病症状相似，可以通过抗原以及核酸检测的方式来明确病原学诊断，如检测甲型或者乙型流感病毒的抗原和核酸，建议在确认病原学以后再用药，而不是靠猜想滥用药^[1]。

多病原体感染叠加，且各类人群的主要流行病原不断变化，那么，对于临床工作者，在目前复杂的流行趋势下，如何快速做出鉴别诊断呢？治疗中又有何注意事项呢？

常见呼吸道病原体感染鉴别细则和治疗要点

2.1 常见呼吸道病原体感染有何特点？如何鉴别？

答：在接诊上呼吸道相关症状就诊的患者后，可从流行病学史、典型症状的特点和辅助检查三方面鉴别，具体可参考下表：

表 2 上呼吸道常见病原体感染鉴别表^[3-9]

2.2 呼吸道病原体感染早期接受有效治疗预后相对较好，在目前多重感染态势下，如何做出早期诊断呢？

 答：如前所述，目前我国处于「多种呼吸道疾病交织叠加」的态势，患者在感染多种病原体后典型症状可能并不突出，或者在病程后期若合并细菌感染，血常规检测结果容易误导判断。因此，可选择行病原体相关检查。

例如：对于肺炎支原体感染，可行支原体抗体和核酸检测。肺炎支原体 IgM 抗体会在感染后 4～5 d 出现，在感染后 3 周达到⾼峰^[6]。而核酸检测包括肺炎支原体-DNA 或 RNA 检测，灵敏度和特异性高，适用于肺炎支原体肺炎的早期诊断，抗体阴性的患者并不能排除肺炎支原体感染，需结合症状、影像学评估，同时需同时行核酸检测辅助诊断；对于流感病毒和新冠病毒，指南中介绍的检测方法有病毒抗原检测、病毒核酸检测、病毒培养分离和血清学抗体检测。

其中，血清检测时 IgG 抗体对诊断意义不大，IgM 抗体检测敏感性和特异性较低，病毒培养分离耗时、耗材、技术要求高。核酸检测阳性率高明显高于抗原检测，可做检测推荐^[4-5,7,10]。

2.3 做出诊断后，如何进行治疗呢？

答：对于常见的上呼吸道病原体感染，治疗方案可总结如下表。

表 3 常见上呼吸道病原体治疗方案总结表^{[1,4-5,8,11-12]}

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参考文献：

[1] 国家卫健委：坚持多种呼吸道疾病同防同治https://www.gov.cn/govweb/lianbo/bumen/202311/content_6915090.htm

[2] 国家卫生健康委员会2023年11月26日新闻发布会文字实录

http://www.nhc.gov.cn/xcs/s3574/202311/07f534629af6437cbfd53b26300c334c.shtml

[3] 葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018：14-17.

[4] 国家卫生健康委,国家中医药局.新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[J].传染病信息, 2023, 36(1):18-25.

[5] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J]. 全科医学临床与教育,2020,18(12):1059-1063.

[6] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2010,33(9):643-645.

[7] 葛君琍,王丽娜,乔正梅等.甲型流感不同方法检测结果分析[J].中国卫生检验杂志,2021,31(12):1450-1451+1476.

[8] 人偏肺病毒感染诊疗方案(2023年版)[J]. 中国感染控制杂志,2023,22(7):869-870.

[9]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 儿童呼吸道合胞病毒感染诊断、治疗和预防专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(4):241-250.

[10] 王江,徐轶,陈俊峰等.流感病毒实验室检测方法研究进展[J].中华医院感染学杂志,2020,30(02):308-312.

[11] 王颖硕,宋家瑶,陈志敏.呼吸道合胞病毒防治药物研究进展[J].中国实用内科杂志,2023,43(09):770-774.

[12] 刘斌,谢波,黄彭等.成人腺病毒肺炎临床特征分析[J].临床肺科杂志,2022,27(08):1219-1224.