偏头痛伴反复恶心、呕吐，如何选择药物治疗？

偏头痛是神经内科医师最熟悉的疾病之一，急性发作的偏头痛可以导致患者丧失工作、家务、学习等生活能力，长期反复还会导致患者精神、心理、呼吸、心脑血管等疾病风险增加^[1]。临床上，偏头痛患者常会合并其他病因，因此治疗方案需针对具体情况相应进行调整。

下面这些情况下的偏头痛药物方案调整思路，你是否都一一掌握？

看偏头痛病案，理清用药思路

病案一

43 岁女性，偏头痛 30 病史余年，早年间被确诊为周期性呕吐综合征（cyclic vomiting syndrome，CVS）。发作时表现为恶心和反复呕吐发作，伴有畏光、畏声。

提出问题：

这类头痛合并呕吐反复发作的患者，NSAIDs 治疗方案还合适吗？

病例讨论：

恶心、呕吐是偏头痛常见的伴随症状，还会影响药物吸收而减弱口服药物的治疗效果，因此需要予以重视。如果患者有反复胃肠功能障碍，需要考虑是否存在周期性呕吐综合症（CVS）^[1，2]。CVS 多见于儿童，在成年人中也可发病，13%~70% 的 CVS 成年患者存在偏头痛^[3,4]。

而 NSAIDs 的常见不良反应包括胃肠道反应、消化道出血、消化道溃疡等^[2]。对于伴随恶心呕吐等胃肠功能障碍的偏头痛患者，尤其是本身有消化道溃疡等基础疾病的患者，使用 NSAIDs 可能进一步刺激消化道，增加消化道出血风险^[2]。

因此，对于头痛合并呕吐反复发作的患者，NSAIDs 治疗方案可能并不适合，可以考虑选择胃肠道刺激较轻的治疗药物或剂型，并合用止吐药物。

病案二

30 岁女性患者，因中重度头痛发作 5 日、右侧面部及下肢抽搐半日急诊就医。心率 120 次/分钟，血压 144/96 mmHg。既往有多年抑郁症、偏瘫性偏头痛、有阵发性室上性心动过速病史。入院前使用对乙酰氨基酚、舒马普坦（首次使用），既往长期服用氟伏沙明^[5]。

提出问题：

这位患者因其临床表现和 SSRI 使用史最终被诊断为 5-羟色胺中毒^[5]，导致中毒的原因是什么？中重度头痛发作的急性期治疗方案该如何调整？

病例讨论：

这位患者长期使用的氟伏沙明是一种 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，常见的抗抑郁症类药物），而曲坦类药物与 SSRIs 共同给药可能出现血清素综合征^[5,6]。

1. 警惕血清素综合征发生风险

临床中，偏头痛患者普遍存在焦虑、抑郁和情绪障碍^[7]，如果患者长期服用如 SSRIs、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、三环类（TCAs）等抗抑郁药，使用曲普坦类药物需注意监控血清素综合征。目前认为，血清素综合征由血清素能药物过度激活 5-HT 受体导致，一般发生率较低，但随着血清素能药物的应用逐渐增多，血清素综合征的发病率也相应增多^[8]。

2. 评估患者心血管事件发生风险

此外，回顾患者的既往病史，患者有阵发性室上性心动过速病史，提示患者可能存在相对较高的心血管疾病（CVD）风险；实际上，研究显示偏头痛常与 CVD 以及缺血性心脏病（IHD）发生率升高密切相关^[9,10]。曲坦类及麦角生物碱类药物由于其血管收缩作用，都可能增加严重缺血性血管事件风险，曲坦类药物的禁忌证包括卒中、短暂性脑缺血发作、不稳定心绞痛或急性冠状动脉综合症等^[2]。因此，对于伴有 CVD 或 CVD 风险的偏头痛患者，应谨慎使用曲坦类药物。

3. 调整用药思路

这种情况下的中重度急性发作治疗，患者既往常用的对乙酰氨基酚可能难以有效控制，可以考虑应用含咖啡因的复合制剂或其他新型治疗药物。但含咖啡因的复合制剂也存在一定的使用限制，长期频繁应用需警惕药物依赖及药物过度使用性头痛（MOH）^[2]；有病例报告提示在服用抗抑郁药的同时摄入大量的咖啡因，也可能会增加患血清素综合征的风险^[11]。

因此，中重度头痛发作时，可能需要其他治疗药物。

文中病例为虚拟病例仅供学术交流和讨论使用

偏头痛药物治疗新探索

目前偏头痛药物治疗的总体有效率并不高，现有药物还存在耐受性不佳、过度使用倾向等使用限制，因此需要开发新型治疗药物，普及预防性治疗策略。

近年来，国内外偏头痛诊疗指南中纷纷推荐新型治疗方案如 CGRP 受体拮抗剂以用于急性期治疗和预防性治疗^[1,2]。相比当下使用的偏头痛治疗药物，CGRP 受体拮抗剂具有以下 5 大特点：

特点1：CGRP 受体拮抗剂脂溶性较弱，不易透过血脑屏障，与曲坦类药物相比，无血管收缩和中枢抑制作用，有心血管疾病风险的偏头痛患者使用相对安全，日常生活如驾驶场景下无需顾忌等^[2]；

特点2：不同于现有的偏头痛治疗药物如曲普坦类、NSAIDs、含咖啡因的复合制剂或多或少都有继发 MOH 的风险^[2]，相关研究显示 CGRP 受体拮抗剂并不会引发 MOH，并且能够降低其他药物过度使用引起的 MOH 的发生^[12]；

特点3：不作用于 5-HT 受体，与血清素能药物相互作用相对较少^[13]，目前暂未发现其可能增加血清素综合征风险的讨论，长期使用抗抑郁药治疗的患者使用顾虑相对较少；

特点 4：CGRP 受体拮抗剂除了常见的口服剂型，还有口腔崩解片、鼻喷剂等多种剂型，可以满足不同临床场景的使用需求。例如口腔崩解片具有服用方便、起效快、生物利用度高的优点^[2]，不依赖胃肠道吸收，对反复呕吐、有消化系统疾病的患者也相对友好。

特点 5：CGRP 受体拮抗剂是目前偏头痛诊疗指南推荐的治疗方案中，唯一既推荐用于急性期治疗，又推荐用于预防性治疗的药物类型^[1,2]。

【知识锦囊】

以下梳理了偏头痛常见药物的不良反应与用药禁忌，助你避开偏头痛用药常见误区^[2]

参考文献：

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版） [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(6) : 591-613. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20230222-00118

2. 中国医师协会神经内科医师分会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.

3. Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K, Burch R, Feldman EJ. Cyclic Vomiting Syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and problems of management. BMC Med. 2005 Dec 21;3:20. doi: 10.1186/1741-7015-3-20. PMID: 16368014; PMCID: PMC1326207.

4. Venkatesan, T., Levinthal, D.J., et al. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology & Motility 31, e13604.. https://doi.org/10.1111/nmo.13604

5. Jin, G., Stokes, P. Drug interaction between a selective serotonin reuptake inhibitor and a triptan leading to serotonin toxicity: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 15, 371 (2021). https://doi.org/10.1186/s13256-021-02946-8

6. Soldin, O.P., Tonning, J.M., 2008. Serotonin Syndrome Associated with Triptan Monotherapy. New England Journal of Medicine 358, 2185–2186.. https://doi.org/10.1056/nejmc0706410

7. Peres, M. F. P., Mercante, J. P. P., et al. (2017). Anxiety and depression symptoms and migraine: a symptom-based approach research. The journal of headache and pain, 18(1), 37. https://doi.org/10.1186/s10194-017-0742-1

8. Mikkelsen, N., Damkier, P., & Pedersen, S. A. (2023). Serotonin syndrome-A focused review. Basic & clinical pharmacology & toxicology, 133(2), 124–129. https://doi.org/10.1111/bcpt.13912

9. Øie LR, Kurth T, Gulati S, Dodick DW. Migraine and risk of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Jun;91(6):593-604. doi: 10.1136/jnnp-2018-318254. Epub 2020 Mar 26. PMID: 32217787; PMCID: PMC7279194.

10. Saeed, A., Rana, K. F., Warriach, Z. I., Tariq, M. A., & Malik, B. H. (2019). Association of Migraine and Ischemic Heart Disease: A Review. Cureus, 11(9), e5719. https://doi.org/10.7759/cureus.5719

11. Ohta, R., & Sano, C. (2022). Serotonin Syndrome Triggered by Overuse of Caffeine and Complicated With Neuroleptic Malignant Syndrome: A Case Report. Cureus, 14(2), e22468. https://doi.org/10.7759/cureus.22468

12. Karsan, N., & Goadsby, P. J. (2022). New Oral Drugs for Migraine. CNS drugs, 36(9), 933–949. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00948-8

13. Joshi S, Tepper SJ, Lucas S, Rasmussen S, Nelson R. A narrative review of the importance of pharmacokinetics and drug-drug interactions of preventive therapies in migraine management. Headache. 2021 Jun;61(6):838-853. doi: 10.1111/head.14135.

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