高血压急症快速控制血压时，如何保证重要脏器的灌注？

高血压急症（hypertensive emergencies， HE）是急诊医生经常面对的急危重症之一。虽然高血压的治疗在过去几十年里有所改善，但世界范围内高血压急症的发病率和病死率却没有显著下降。

如何快速诊断高血压急症并立即进行降压治疗，以避免发生进行性器官衰竭？本次丁香园圆桌会议，特邀首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任米玉红教授、空军军医大学西京医院急救中心主任尹文教授、东南大学附属中大医院急诊科科主任刘文革三位专家，围绕以下问题展开讨论：

● 高血压急症快速控制血压的意义

● 快速控制血压时的注意要点

● 如何实现降压同时兼顾重要脏器保护

剖析三大热点议题，展开讨论，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。

议题一：高血压急症快速控制血压的意义

讨论会议一开始，三位专家围绕「高血压急症」的危害、快速控制血压的患者获益、血压控制标准等角度展开热烈讨论。

Q：高血压急症快速控制血压对患者的获益有哪些？

米玉红教授：初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使患者病情得到缓解，降低病死率^[1,2]。

尹文教授：高血压是急诊科的常见病。早期快速、合理、安全、控制性降压是改善预后的基础。对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物，有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官。对于严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施，以保证重要脏器灌注，改善脏器功能。

刘文革教授：除了以上内容，我们还要第一时间辨认患者的血压升高是否是应激引起的。同时从年龄上来看，年纪越大的病人，应放慢降压速度，特别是脑卒中的患者。临床上的高血压急症问题的解决方案是因病人而异，因病情而异的，处理方式也需个体化。

Q：高血压急症快速控制血压有具体的目标值吗？

米玉红教授：针对不同的疾病，或者针对不同的靶器官受损，要制定不同的降压目标。比如《中国高血压急症诊治规范 2020》^[1]认为，如发生主动脉夹层，目标收缩压 （SBP） 至少控制在 120 mmHg 以内， 同时联合使用 β 受体阻滞剂，将心率控制在 50～60 次/分。

尹文教授：需要在对患者进行了充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压。针对不同合并症，需要细化并个体化治疗^[2]。高血压急症降压治疗的第一目标是在 30～60 min 将血压降到一个安全水平。除特殊情况外，建议第 1～2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过 25 %，在达到第一目标后，应放慢降压速度。给予降压治疗后 2～6 h 将血压降至约 160/100 mmHg。若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后 24～48 h 逐步降低血压达到正常水平^[2]。

刘文革教授：降压虽然需要一个目标，但这个目标也要跟平时的血压值对比，如果平时的血压只能控制在 170 mmHg 或者 180 mmHg，那么安全血压的范围就是在 160 mmHg 以下，这是一个比较安全的范围。

议题二：快速控制血压时的注意要点

在明确了高血压急症血压控制标准后，三位专家围绕不同人群的血压管理方案以及快速控制血压时的注意要点，展开讨论。

Q：不同的人群应该如何控制血压呢？

米玉红教授：在临床实践中，常发现对动脉粥样硬化的高危人群（如冠心病、脑卒中）进行快速降压时，会诱发病人头晕、乏力、晕厥甚至发生心肌梗死、脑卒中加重等并发症。由此可以看出，对高危心血管病，尤其是冠心病、脑卒中及老年人群，降压不宜过快，应平稳降压^[3]。

尹文教授：高龄、体弱或存在认知障碍的高血压患者需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标^[4]。

刘文革教授：部分病人实际上存在一些继发性高血压的因素，比如甲亢、原发性醛固酮增多症等，这些病人血压的控制值要与基线血压值做对比来进行控制。同时我们要观察患者症状的缓解情况，以及心率变化情况，及时调整治疗方案。

Q：高血压急症快速控制血压时，有哪些注意要点？

米玉红教授：血压控制时，一定要注意个性化。同时应注意患者的基础血压值，并考虑可能继发的患者脏器损害。因此需要在高血压急症患者中给予，起效快、可量化的理想药物。

尹文教授：第一，查找诱因，结合病因制定诊疗方案。第二，是关注降压的速度。第三，关注是否需要联合用药。

刘文革教授：降压节奏很重要。针对于不同疾病的病人，需要采取不同的降压方法，例如冠心病的病人常会用到硝酸甘油，脑血管病的患者常会用尼卡地平、乌拉地尔等药物。初始降压首选静脉用药，在降到安全范围的同时，再增加一些口服药物。

议题三：如何实现降压同时兼顾重要脏器保护

高血压急症治疗原则是减少血压过高对靶器官的持续损伤，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，在最后的讨论环节，三位专家围绕重要脏器保护原则，发表个人见解：

Q：如何实现降压的同时兼顾对重要脏器保护呢？

米玉红教授：在降低血压和心率的时候，冠脉的灌注压也不容忽视，不能把舒张压降得太低。同时也要注意患者的心率，心率越慢，舒张期越长，这个时候会出现冠脉灌注不足。

尹文教授：高血压急症在处理的过程中，要关注患者的原发病和基础疾病。高血压要早发现，早治疗，早调整，尽可能降低器官功能损伤。综合把控患者病情和全身情况，兼顾器官功能保护。

刘文革教授：高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏、分步骤地快速平稳降低血压以确保脏器灌注，保护靶器官。

Q：请问有什么监测手段可以评估降压期间重要脏器的灌注和功能？

米玉红教授：高血压导致心脏、脑、肾脏，以及主动脉等重要脏器损害的时候，在急诊我们可以通过无创的手段监测，也可以通过一些侧面的检查反映神经系统情况，包括头颅 CT、核磁共振，或者是脑血流相关监测。总之，在处理高血压急症时需要根据靶器官受损的具体情况而定。

尹文教授：外周灌注指数（PI）是脉搏血氧仪的衍生参数，表示外周循环搏动部分和非搏动部分的比值，可以作为外周灌注指标^[5]。相较于维持血压，优化血压同等重要，而精确的血压目标应该基于组织灌注的方法来确定。

刘文革教授：可以检测冠状动脉的灌注压、以及中心静脉压、平均动脉压。如果血压能平稳维持在 120/80 mmHg，脏器的灌注多数是没有问题的。如果血压波动很大，血压降低很明显，这对于重要脏器是有影响的。另外还有一些指标也能帮助我们去监测重要脏器的功能和灌注，例如乳酸、尿量。

总结

诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。

不同疾病的降压目标、降压速度也不尽相同。对于高血压急症患者应当给予起效快、可控性强的静脉降压药物，常用的降压药物有尼卡地平、乌拉地尔等。对于高血压急症患者需要在对患者进行充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案。

专家介绍

米玉红 教授

主任医师，医学博士、教授

首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任

主要从事急诊危重症尤其是心、肺血管性疾病及各种原因导致的 MODS 脏器支持治疗

尹 文 教授

主任医师，教授、博士生导师

空军军医大学西京医院急救中心主任、急诊医学教研室主任、党支部书记

中国医师协会急诊医师分会常务委员兼副总干事

全军急救医学专业委员会副主任委员

中华医学会急诊医学分会委员

中国急诊专科医联体副主席

中国医师协会整合急救医学专业委员会主任委员

陕西省医师协会急诊医师分会会长

陕西急诊专科医联体主席

《创伤外科杂志》副主编

《中华急诊医学杂志》《中国急救医学》《临床急诊杂志》等常务编委、编委

刘文革 教授

主任医师，教授

东南大学附属中大医院急诊科科主任

现任江苏省急诊医学委员会委员

江苏省中西医结合急诊分会委员

国家级急诊医师规范化培训基地主任

东南大学急诊教研室主任

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审批号：CN-20231115-00008

内容策划：刘丹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 中华急诊医学教育学院, 北京市心肺脑复苏重点实验室, 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心, 等. 中国高血压急症诊治规范 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (09): 1154-1161.

[2]. 王增武， 王文. 中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)解读,《中国循环杂志》 2018,33(z1):39-44. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2018.增刊.009

[3]. 郑小蓉,林金秀. 降压治疗须把握的两个“度”[J]. 中华高血压杂志,2009,12:1136-1139.

[4]. 中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019[J].中国心血管杂志,2019,24(1):1-23.

[5]. 王迎鑫, 邵腾皓, 董文敬, 等. 外周灌注指数在危重患者中的应用进展 [J] . 中华急诊医学杂志, 2023, 32(6) : 829-833. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.06.023.