病例＃肾脏病＃中年男子突发急性肾损伤，不注意这个小细节，差点又下错诊断

怪异的中年男子，就诊时手上牢牢攥着一个东西

这天，我正在病房里面忙碌。这时候，一阵急促的铃声响起，急诊的同事说来了个急性肾损伤的患者，要立马收到肾内科来治疗。但是病人的病史有点特殊，建议我先到急诊去看一下。

我心想着，自己也算是身经百战，这个患者到底有什么故事呢？

带着满心的疑问，我匆忙赶到了急诊，见到了同事口中特殊的患者。

患者是一名55岁的男性，接诊的同事介绍说，这个患者是因“急性肾功能衰竭”被社区医院转诊过来的。令人奇怪的是，患者此时正安静地坐在诊室的椅子上，除了面部肤色黑一点，并无其他特殊。但是，他手里好像抓着个东西。

患者这情况会是急性肾损伤吗？我心中虽然有疑惑，但是考虑到患者的情况，还是决定先把患者收进去，后面再仔细寻找病因。

详问病史，结合相关检查，能给他下急性肾损伤的诊断吗？

据患者家属介绍，6个月前，患者因“局灶节段性肾小球硬化”导致的慢性肾功能衰竭，接受了肾脏移植手术。

既往有“高血压”、“高胆固醇血症”、“继发性甲状旁腺功能亢进（三级）”等病史。这次来医院，主要是因为血肌酐又升高了，做完手术后复查一般稳定在150μmol/L左右，昨天去复查的时候涨到了260μmol/L左右。

这确实是个特殊的患者，相关体格检查结果也未见明显异常。此次出现的血肌酐升高到底是慢性肾脏病急性发作还是急性肾损伤，暂时还不可下定论。

我于是问患者家属，患者手术后吃过什么药？家属一边讲一边从装病历大袋子里往外掏各种药物和检查报告。

我看患者的病历上写着：该患者在接受抗胸腺细胞球蛋白进行诱导治疗后，目前维持治疗方案包括硫唑嘌呤+他克莫司+皮质类固醇（具体剂量未知），基线肌酐水平约为150μmol/L，无蛋白尿。术后3个月，对患者移植的肾脏进行活检，结果正常。这些资料和家属之前叙述的内容基本上是一致的。

在与家属沟通的过程中，此次就诊的部分检查结果也出来了，汇总如下（表1）

表1 患者相关辅助检查

按照患者相关情况，基本判定患者为急性肾损伤，但是何种原因引起的，尚不明确。

复杂的抗病毒史背后，揭示着疾病的真正病因

根据家属描述，事情的转折发生在肾移植3个多月后，由于供体存在巨细胞病毒阳性的情况，尽管患者接受了更昔洛韦预防性治疗，但仍出现了原发性巨细胞病毒感染。这真是一波未平、一波又起！

由于没有找到特定的器官受累，患者开始了基于更昔洛韦的方案。由于持续的血象异常，提示存在病毒感染，患者在接受更昔洛韦治疗2个月后，进行了巨细胞病毒抗病毒耐药试验，令人头疼的是，该实验检测到了更昔洛韦耐药突变。

没办法，之前的医生只好给换了一种抗病毒药物。

是什么？我有点激动，真相就在眼前了。突然，患者紧握的手张开了，是一个药盒子，上面隐约写着“F”开头的药名。

是膦甲酸！这一个月来，患者每天都是按照100mg/kg的标准，在门诊进行静脉注射。

由于有时候需要自己去拿药，患者便有机会留下了装药物的盒子。

患者所用的膦甲酸，是一种无机焦磷酸盐的有机类似物，作为一种抗病毒药物，通常用作巨细胞病毒感染的二线治疗药物，在更昔洛韦耐药的情况下，常用该药物进行治疗。肾毒性为其常见的不良反应，主要表现为可逆性的急性肾损伤和电解质紊乱。

为明确诊断，在此后进行了肾脏活检（图1）。

图1 患者肾活检：肾小球血管极内巨大晶体印迹（左），晶体周围新月形增生（中），局灶性肾小球基底膜破裂（右）

对肾活检标本的分析显示，60%的肾小球中都有丰富的晶体印迹。观察到的晶体在肾小球毛细血管内大小不一，并在未染色的载玻片上极化。

肾小管间质室显示弥漫性上皮损伤，中度间质纤维化，少量小管内晶体伴相关巨噬细胞。

值得注意的是，晶体印迹通常与局灶性基底膜破裂、纤维蛋白样坏死和新月形增生（50%的肾小球）有关。

同时，对肾活检组织进行了傅立叶变换红外光谱成像，显示了膦甲酸结晶的特定光谱（图2）。

图2 傅里叶变换红外光谱成像

至此，患者的诊断已基本明确：药物相关性急性肾损伤，具体表现为结晶性肾病、新月形肾小球肾炎。

这种疾病又如何预防和诊治呢？@丁香园病例库